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痞满是一种以脘腹满闷不舒为主症的病证，主要症状表现为自觉脘腹胀满，按之柔软，触之无形，压之无痛。现代医学中的功能性消化不良、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胃下垂等疾病均可纳入“痞满”范畴。中医学发展史上最早并无“痞满”这一病名，其名源于《黄帝内经》,称“否”“满”“否满”等。《素问·五常政大论》载：“备化之纪，气协天休……其气平，其性顺……其病否。”《素问·异法方宜论》言：“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》载：“阳明之复……甚则心痛、否满。”[1]张仲景在《伤寒论》中明确了“痞”的概念：“但满而不痛者，此为痞。”直至明·张景岳《景岳全书》立“痞满”专篇，后世医家相继将“痞满”作为统一的病名[2]。《素问·五常政大论》论述了痞满病位在中焦，病因多责之于肝郁、脾虚，并与湿邪相关。《伤寒论》言：“心下痞按之濡，其脉关上浮。”指出痞满病位在心下胃脘，与误下损伤中阳有关。《诸病源候论》曰：“否者，塞也，言腑脏否塞不宣通也。”提出痞满由荣卫失和、风邪乘虚而入，血气壅滞所致。金元四家对于痞满的病因各有论述，刘完素主张痞满主因湿邪过盛，寒热互结或表热入里；张从正认为痞满多由外邪客胃引起；李杲强调误用下法，脾胃内伤；朱丹溪则认为外邪七情伤及脾胃，最终气血不运发为痞满[3]。综上，本病病在中焦，核心病机为气机升降失常，脾胃升清降浊功能紊乱，中焦邪气壅滞，临床应用中气升降论治疗该病具有良好疗效。
1 中气升降论理论源流
中气升降思想源于《周易》河图，阴阳二气围绕“中宫”运动，二气交合，万物化生[4]。《黄帝内经》中的“阴阳”“五行”“气机升降”“藏象”等学说为此理论奠定了基础。《素问·经脉别论》对饮食入胃后转化为精气过程的描述点明了“脾胃为气血生化之源”,中焦健运则气血充足。《灵枢·口问》首见“中气”一词：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”张仲景“保中气”的思想在其著作中亦有体现。《伤寒论》立方常用生姜、大枣、甘草以护中，六经论治始终不忘中焦脾胃，或固护，或兼治，更有桂枝汤药后啜热稀粥以达调理的目的。《金匮要略》亦言明“四季脾旺不受邪”。至金元时期，张从正、李杲等医家将《黄帝内经》中有关阴阳、升降的条文加以发挥，提出中气升降理论，指出中焦脾胃在气机升降中的重要作用，其中《脾胃论》提出了脾胃为元气之本、气机升降之枢纽的思想。到了明清时期，中气升降理论得到了全面发挥[5]。清·黄元御结合太极河洛之理与《黄帝内经》脾胃升降思想[6],在其著作《四圣心源》中具体介绍了一身之气的运动方式：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”“祖气之内，含抱阴阳……降于下，则为肾。”“枢轴运动，清气左旋……降而化水。”“而清气之左升……权在己土；浊阴之右降……权在戊土。戊己升降，全凭中气。”彭子益指出“中气如轴……轮不升降而已”。人身之气的运动如同车轮转动，中气的升降如同车轴，另外四脏的气机运动就像车轮，人体的正常生理靠的便是中土之气运转正常，带动全身之气正常升降，若车轴运转不灵，则车轮不转，气机壅滞，发生病理改变。自此中气升降理论逐步趋于完善[7]。
2 中气升降论与痞满病因病机的关系
中气主要指脾胃之气，中气的升降即指中焦脾胃之气的升降。脾升则心、肝升，胃降则肺、肾降[8]。《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右”,指出自左而升的肝脾之气主升发，自右而降的肺胃之气主敛藏。脾气升清，胃气降浊，一升一降，在人体气机运动中起枢纽作用。黄元御提出中气自左宣发为肝木，后渐转为心火，自右肃降为肺金，后渐转为肾水[9]。现代医家对痞满的病机亦多有探讨，李廷荃教授认为痞满发病之本为脾胃阳虚，病机关键为胃失和降、胃气上逆[10]。还有医家提出食积、湿浊、气郁损伤脾胃，使中焦气机升降失调，胃气壅滞，发为痞满[11]。由此可见，中气斡旋有力，则气周流于全身，若中土虚衰、中焦气机壅滞或肝气郁滞、克制中土，则中土斡旋无力，气机痞塞，发为痞满，出现脘腹满闷、压之不痛等症状。此病病在气，并非有形实邪，故按之柔软，触之无形。
3 中气升降论指导痞满治疗
3.1 健脾疏肝，升清降浊，复气机升降
随着社会经济的发展，工作压力的加大，人们饮食不节的情况逐渐增加，导致脾胃受损，中焦渐虚，气机不转，郁滞于内，而见脘腹胀满。肝郁重者，可兼见胁肋胀痛、嗳气、口干口苦、心烦易怒等症；脾虚重者，可见纳呆食少、食后脘胀、便溏等症；中焦不运易生湿困脾，则出现恶心呕吐、大便黏腻、苔腻、脉滑等症状；久病不愈，气滞湿阻易化瘀为患，出现刺痛、舌质紫暗，甚至伴有瘀点等。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”笔者恩师基于中气升降理论，认为治疗痞满当健脾升清、和胃降浊，以复气机升降，临床常用柴胡疏肝散、半夏泻心汤随症加减治疗。
3.2 常用方剂
(1)柴胡疏肝散
柴胡疏肝散原方出自《景岳全书》,方中柴胡性升散，可疏肝解郁，《黄元御药解》提出柴胡“既降少阳之逆，亦升厥阴之陷”;芍药酸寒入肝，敛疏泄、清风燥，与柴胡合用可复气机升降；血中气药川芎可散滞气、破瘀血，《玉楸药解》记载香附入肝、脾二经，有开郁止痛之功，可治肝家诸证，川芎、香附合用可助肝气运转；陈皮、枳壳理气行滞。研究发现，柴胡疏肝散可缓解痞满、嗳气等症状，作用机制可能与方中有效成分有活血、杀菌及提高机体免疫力的作用有关[12]。
(2)半夏泻心汤
半夏泻心汤出自《伤寒论》,治疗心下痞，但满而不痛。半夏辛燥入胃，降逆消痞；干姜性热，有燥湿温中之功，可复中焦阳气；《长沙药解》载黄芩归肝、胆经，黄元御言其可除少阳痞热，退厥阴郁蒸；黄连味苦、性寒，可清心除烦，与黄芩合用，以苦寒之性泄热开痞，同时制约全方辛温之力。四者相配，辛开苦降，可复中焦升清降浊之职。人参味甘，可补五脏，益中焦斡旋之力，能除太阴腹满而痛；甘草培土健中，益气复脉；大枣甘平，补中益气。人参、大枣、甘草合用，补中焦，调诸药。党参功效与人参相近，故现代临床常用党参代替人参。研究发现，半夏泻心汤可促进胃酸分泌，提高胃蛋白酶活性，改善肠道微生态[13]。
3.3 随证用药变化
患者不同的生活饮食习惯和体质差异会导致兼夹症状的不同。热象不显或虚寒较重者，黄芩、黄连酌情减量甚至不用；气虚较重者，去川芎、枳壳等，优先健脾补气；伴有纳食不香或纳后腹胀者，可加炒麦芽开胃气、下宿食，或加木香以醒脾理气消胀，或砂仁降胃阴、升脾阳、调理中焦；伴血瘀者，则加丹参行血破瘀；伴有疼痛者，加失笑散或以丹参、木香、砂仁相配以理气血、止疼痛。
4 病案举隅
患者，女，35岁，2020年7月10日初诊。主诉：胃脘部间断胀闷不适10 d, 加重2 d。患者10 d前因工作不顺，情绪低落，生闷气后出现胃脘部满闷不适感，间断发作，每遇情绪不佳或饭后发作明显，未予重视；2 d前外出聚餐，进食较多后胃脘满闷症状加重，伴胁肋胀满，偶伴胃脘部胀痛，时有胸闷，无胸痛，无后背疼痛，无口干，晨起口苦，偶有反酸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，食欲可，纳寐可，二便调。患者平日工作压力较大，思虑较重。末次月经7月2日，平素月经规律，痛经，以小腹胀痛为主。舌质红，舌边有点刺，苔薄黄，脉沉弦。辅助检查：心电图无明显异常。胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，胆汁反流，胃息肉。病理待回报。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满，肝郁脾虚证。治以疏肝健脾，理气消痞。予柴胡疏肝散加减治疗。处方：北柴胡、炒麦芽各15 g, 当归、醋延胡索、佛手、醋没药、炙甘草、木香、砂仁(后下)各10 g, 白芍、丹参各20 g, 蒲黄8 g(包煎),生姜3片，7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。2020年7月17日二诊：患者胃脘胀满感减轻，饭后明显，偶有胁肋胀满，脘腹部无疼痛，胸闷好转，无口干，晨起口苦，偶有反酸，纳寐可，二便调，舌质红，舌尖少许点刺，苔薄黄，脉沉弦。胃镜病理回报：(胃窦)轻-中度慢性萎缩性胃炎，轻-中度肠化，轻度不典型增生，黏膜充血，水肿，幽门螺杆菌(-),胃黏膜活检(-),阿利新蓝染色(+),小肠型肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满，肝郁脾虚证。初诊方去蒲黄，加党参片10 g, 白花蛇舌草25 g, 半枝莲15 g, 14剂，煎服法同前。予院内制剂胃转安一号冲剂，每次5 g, 每日3次，饭前半小时温水冲服，连续服用14 d。2020年7月31日三诊：患者服药后诸症减轻，偶有胃脘部胀满感及胁肋胀满，多在进食过多后发作，胸闷消失，无恶心呕吐，无口干口苦，无反酸、胃灼热，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦弱。予院内制剂胃转安一号冲剂，服法同前，服用14 d。2020年8月14日四诊：患者未诉特殊不适，偶有胃脘部不适发作，多与进食过多或受凉有关。患者有胃息肉、萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生，嘱患者服用胃转安一号冲剂维持治疗3个月，3个月后复查胃镜及病理。3个月后随访，患者诸症已愈，受凉后偶有复发，一般状况良好。择期行内镜下息肉切除治疗及病理复查。
按语：该患者平素压力较大，思虑较重而伤脾，久之中焦渐虚，运化之力欠佳，生气后肝气郁滞，气机不转，肝木克制脾土加重中土负担，饮食不节则食积，壅滞中焦，肝郁、脾虚、食积夹杂致病。中焦气机不转，脾气不升，胃气不降，浊气壅滞于中焦胃脘，症见胃脘部满闷不舒，且情绪波动及进食后加重；肝郁气滞，出现胸闷、胁肋胀满；郁久化火见口苦，舌红伴有点刺；中土虚无力斡旋，精微生化不足，脉现沉象，合并肝郁出现沉弦脉。治疗以健脾疏肝为主要方向。
患者初诊时以肝郁脾虚为主，治疗重疏肝健脾，辅以活血化瘀、行气止痛。方中柴胡、佛手、白芍疏肝理气，解郁升阳，复气机升降；木香、砂仁理气醒脾，提升中焦运转之力；延胡索、没药、蒲黄归肝经，长于活血行气止痛；丹参、当归入心、肝二经，补血活血，助行血化瘀止痛之功；炒麦芽消食化积；生姜降逆止呕，泄满开郁，调和脏腑；炙甘草培土健中，调和诸药。二诊时患者症状较前缓解，故去蒲黄加党参，使全方偏向于补虚健脾、活血消瘀；结合患者病理，加白花蛇舌草、半枝莲以行清热解毒之功，此两味药是我院逆转早期萎缩性胃炎伴肠化的常用药物组合。另嘱患者同时服用我院院内制剂胃转安一号，行益气健脾、化瘀行消之功，增强对肠化的疗效。三诊时患者症状基本缓解，病情较稳定，继予胃转安一号维持治疗，以防止病情反复。本案患者病理提示胃窦黏膜萎缩伴肠化及不典型增生，当引起足够重视，并定期复查胃镜及病理，监测胃黏膜变化，控制萎缩、肠化及不典型增生的发展。
5 小结
“治病必求于本”,痞满的“本”即中焦不转、气机不畅，治疗时结合中气升降论的思想，理中焦，复气机，应用柴胡疏肝散、半夏泻心汤等方剂治疗痞满疗效良好，同时应随症加减，标本兼顾。
来源：中国民间疗法 作者：张睿 李明
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院
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