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围绝经期综合征(menopausal syndrome, MPS)又称为更年期综合征，是一组由身体功能下降、内分泌调节失衡、雌激素水平变化而引起的症候群。MPS属于中医“汗证”“不寐”“绝经前后诸证”等范畴，该病临床症状较多，且会随着工作压力增大、生理病痛加重等而加重，给患者的身心健康带来极大影响[1]。因此，予以及时、有效的治疗尤为重要。中医药治疗MPS有独特优势，本文分析MPS病因病机及治法，探讨从肝脾肾论治MPS的优势。
1 病因病机
对于MPS的中医病因病机的认识，医家各有其独到的见解。黄海婷等[2]总结李中南教授经验，认为MPS的基本病机为肾虚血瘀。韩雨等[3]总结国医大师韩明向经验，认为MPS的病位在肝、肾，发病关键为肾精亏虚、肝郁血虚，治疗应注重补肾益精、疏肝养血。张志刚等[4]总结蔡钢教授经验，认为该病离不开心、肝、肾三脏，治疗应以补肾、疏肝、宁心为法，分证论治。笔者认为，MPS的发生发展与肝、脾、肾三脏关系密切。《妇人规·月经不调》言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”《傅青主女科》言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子……肝郁而肾不无缱绻之谊。”肾藏精，肝藏血，精血同源。天癸竭，肾精亦空虚，则精血转化乏源，而致肝血亏虚，肝失于濡养，疏泄功能失常，木旺乘土，影响脾的运化，又导致气血生化乏源，无力充养先天，如此循环往复。MPS属本虚标实之证，脾肾亏损为病之本，肝气不疏为病之标，治宜滋肾健脾、疏肝理气。
2 治法与用药
2.1 补肾以求其本
《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至……故有子；七七……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸由肾中精气所化生，女性天癸的至与竭、生殖功能的枯与荣，与肾精充盛与否密切相关。《黄帝内经》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾阴亏虚是MPS发生的基础[5]。肾为先天之本，为精之所在。七七，处于女性围绝经期前后，是人体衰老的一个转折点，此后机体功能逐渐减退，肾藏精不足，肾阳虚衰，无力温煦诸脏，则脏腑功能受损，经脉失于濡养，冲任失调，从而引发月经紊乱、腰膝酸软、潮热、盗汗、耳鸣、少寐等一系列症状，可用熟地黄、山茱萸、黄精、女贞子、枸杞子、墨旱莲等滋肾益精。若兼阳虚，可酌情加菟丝子、巴戟天等平补之味而慎用肉桂、附子等温燥之品，以防灼伤阴液。
2.2 重视健脾以资先天
肾为先天之本，脾为后天之本、气血生化之源，先后天相互资生，相互影响。脾主统血，月经的按时来潮与否，不光依赖于肾气，还赖于脾的统摄功能。肾精枯竭，冲任受损，故出现停经；脾失健运，不能运化水谷，经血化生无源，而出现闭经之症。《证治准绳》言：“天癸既绝，乃属太阴经也。”围绝经期女性天癸竭，肾精亏虚，先天已受损，此期从脾论治，可以通过充养后天以资先天。脾胃为气血生化之源，女性的经、带、胎、产均离不开气血的充养，故不可忽视健脾在治疗MPS中所起的作用。笔者认为，在临证时应重用健脾之品，如黄芪、陈皮、白术、茯苓、党参、当归等，补后天而滋先天。若脾虚湿盛而见大便溏薄，舌胖、边有齿痕，则加用莲子、芡实以增强补脾祛湿之功。
2.3 疏肝理气以治其标
《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”肝主藏血，女子以血为用，女性经历月经、带下、孕育、分娩、哺乳过程，阴血暗耗，加之七七之年，肾精亏虚，肝血化生乏源，肝体失养，不能制约肝阳而亢于上，可见面部潮红；肝脏疏泄失常，经水不能按时而至，则见经行不畅；肝木失于条达，肝郁化火，可见烦躁易怒、口苦、胁肋胀满等肝郁之症。治疗时常用柴胡疏肝散加减。肝气升发太过，木郁乘土，出现食欲不振、脘腹满闷、肢体倦怠等症状，常用逍遥散加减以疏肝健脾。肝郁重者，可加用川楝子以增强清肝泻火之功。笔者认为，脾肾亏虚虽为MPS之本，但肝失疏泄、肝气郁结是导致MPS发病的重要致病因素。女性处于气有余而血不足的状态，更易出现易怒、善悲易恐等情志变化，且常常伴有不同程度的焦虑、抑郁，选方用药时需加疏肝理气、清泻肝火之品以条达肝木。
3 病案举隅
患者，52岁，2021年6月12日初诊。主诉：反复烘热汗出伴失眠两年余。患者诉自2019年10月开始月经量明显减少，至2020年4月停经后，月经未再至。刻下症：发作性潮红、烘热，每日发作4～5次，伴汗出明显，手足烦热，腰膝酸软，平素性情急躁，情绪波动明显，遇事易忘，易感乏力，入睡困难，睡后易醒，且醒后难以入睡，晨起口中发苦，口干明显，食欲欠佳，食量少，小便正常，大便每日1次，质稍稀，舌质红，苔薄少，脉弦细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸症。中医证型：肾精亏虚，肝郁脾虚。治法：滋阴疏肝，健脾宁心。方药组成：碧桃干20 g, 浮小麦30 g, 熟地黄12 g, 菟丝子15 g, 山萸肉12 g, 当归10 g, 黄芪15 g, 薏苡仁15 g, 陈皮12 g, 茯苓12 g, 郁金12 g, 玫瑰花12 g, 百合12 g, 首乌藤15 g, 酸枣仁12 g, 黄柏9 g。15剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2021年7月2日二诊：患者潮红烘热较前有所改善，情绪仍有急躁，入睡困难较前稍有好转，但仍有睡后易醒，腰膝酸软缓解，饮食一般，大便质软，尚能成形，舌脉象较前无明显改变，在前方基础上加黄精、远志、柴胡各12 g, 川楝子9 g, 煅龙骨、牡蛎各20 g(先煎)。继服15剂。
2021年7月23日三诊：患者诉无明显汗出，情绪较前平稳，睡眠较前明显改善，大便偏软。在二诊方基础上去郁金、柴胡，加用芡实、白术各12 g。15剂。嘱患者注意饮食，调畅情志，增加业余活动，适当进行运动锻炼。
三诊后第3、6个月随访，患者诉诸症消失，且无复发之象。
按语：本案患者已过七七之年，天癸已竭，故见停经；肾精亏虚，不能生髓上充于脑，故见遇事易忘；腰为肾之府，肾虚则见腰膝酸软，阴虚偏盛则见潮红、烘热，手足烦热；肾虚则脾脏亦受累，津液输布失常，故见汗出明显；人卧则血归于肝，肝血亏虚，故见夜卧难安；肝气郁结，肝木失于条达，肝郁化火，故见急躁、易怒、口干口苦；肝气郁结，疏泄失常，经水不能按时而至则见经行不畅，肝木乘脾，影响脾的运化，无力化生气血，经血乏源，则见月经停闭；无力充养四肢，故见肢体倦怠；脾失健运，津液不能正常布散，津不上乘，故见口干，浊阴上泛，则见纳呆、不欲饮食；水液下趋大肠，故见大便稀溏。方以碧桃干、浮小麦敛阴止汗；熟地黄、菟丝子、山茱萸滋阴补肾，并寓“滋水涵木”之义，肝肾同调；陈皮、茯苓、薏苡仁益气健脾，以助脾胃运化，使气血生化有源，以滋先天；黄芪大补脾胃之气，兼能益气敛汗，与浮小麦合用，固表止汗之力强；与当归相配益气补血活血，补而不留瘀；郁金、玫瑰花疏肝解郁，体现“木郁达之”之功；百合、首乌藤养心安神，酸枣仁养肝宁心敛汗，酌加黄柏清泻肾中虚火。全方共奏补肾健脾、疏肝理气、安神敛汗之功，又不过于滋腻。现代药理学研究显示，熟地黄有抗焦虑、增强记忆力等作用[6];黄芪、当归相配，有调节免疫、降低血液黏度、预防血栓形成等作用[7],女性一生经历经带胎产，多为血虚之体，而血能载气，血虚则气亦不足，七七之后，多虚多瘀，故用此药对益气活血。二诊时，据患者症状，加煅龙骨、牡蛎平肝潜阳、收涩止汗，加远志交通心肾，加柴胡、川楝子增强疏肝理气之功，加黄精补脾益肾，且黄精与山茱萸相配可增强益精养血之功。研究证实，加黄精具有改善睡眠、抗氧化、提高机体免疫力等作用[8]。龙骨、牡蛎均有抗抑郁、抗衰老、助睡眠的作用，且其敛汗之力强，适用于MPS中汗出明显者[9]。三诊时，去郁金、川楝子、柴胡，加白术、芡实以加强健脾祛湿之功。结合生活方式、心理疏导等多方面调节，收效显著。
4小结
围绝经期女性身体各项功能逐渐减退，更易受到各种外界的刺激。笔者认为，MPS与肝、脾、肾三脏关系密切，临床诸症皆能体现，故从肝、脾、肾三脏入手，治病以求其本，标本同治，针对性更强，疗效更佳。机体诸脏调和，则阴阳平衡，生理功能得以改善或恢复，则诸症自除。除此之外，注重与患者的交流，及时了解其主要压力，对其进行心理疏导，鼓励其培养兴趣爱好，分散其部分注意力，并对其家属进行宣教，叮嘱家属予以患者足够多的关心，可促进患者身心健康。
来源：中国民间疗法 作者：陈文娟 倪英群 方朝晖
安徽中医药大学 安徽中医药大学第一附属医院
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