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瘀去新生不破不立 血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-05-31
•血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃红四物汤以祛瘀为核心,辅以养血、行气;四逆散疏肝行气,通达全身;桔梗载药上行,以行胸中之血;牛膝使瘀血下行,给邪以出路。祛瘀血,补新血,行气血,化瘀生新是为血府逐瘀。
 
•血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调,即肝气郁结,因此治疗此类疾病不仅要方药得当,还得做适当的心理疏导以打开患者心结,这也是当今所提倡的“身心疗法”。
 
人之生命力全赖气血之运动也。气血之运动,譬如滔滔东去之水,奔流不息。气滞无力运血,血瘀无法行气,皆可产生病理产物——瘀血。瘀血既出,百病始生。正如江河潴留淤积,而生污秽。问渠哪得清如许,为有源头活水来。瘀不去则新不生,不破不立。
 
血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃红四物汤以祛瘀为核心,辅以养血、行气;四逆散疏肝行气,通达全身;桔梗载药上行,以行胸中之血;牛膝使瘀血下行,给邪以出路。祛瘀血,补新血,行气血,化瘀生新是为血府逐瘀。
 
血瘀是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病理状态,而瘀血则是体内血液停积而形成的病理产物。血瘀的症状可见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》所言:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”
 
古人虽对瘀血之证早有认识,却没有创制一个切中病机、疗效显著的方剂。自清代王清任创制活血化瘀方——血府逐瘀汤以来,历代医家广用其方。《医林改错》记载血府逐瘀汤可治十九种病症,很多疑难杂症用之得当,亦效如桴鼓,深得医家赞誉,是名副其实的活血第一方。
 
医方源起
 
王清任批判当时医家“治病不明脏腑,何异于盲子夜行”,他同时认为古代医书中关于脏腑的记述也有不少错误。为了搞清楚人体内脏的结构,他敢为天下先、不顾当时舆论,亲自去乱葬岗解剖遗弃的尸体。《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也。”这里所说的血府是指人体的血脉。而王清任认为:“血府即人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两胁至腰上,顺长如坡,前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府。”王氏解剖人体见“血府”紫暗,而古书上皆无所描述,认为这就是胸中瘀血所在之处,也就是百病始生之所。历代医家治病虽也活血化瘀,但并没有发现胸中血府之瘀血,故很多怪病未能治愈。正如王氏所言:“惟血府之血,瘀而不活,最难分别。”为了活胸中之血以治百病,王清任创制血府逐瘀汤。
 
王清任此举对中医的发展作出了巨大的贡献。他革新传统中医的方法论,推动现代解剖学的发展;促进了气血理论的发展;其所创制的血府逐瘀汤、补阳还五汤等已成经典方。但同时要指出的是,王氏亦有不少疏漏,如混淆中西医脏腑概念,其所见之脏腑皆为“死”的脏腑,背离了传统中医的相关概念;二来限于外在条件,其解剖亦有很多错误;三者他强推其“血瘀”理论,对某些疾病的病因病机描述不免牵强附会。
 
病因病机
 
气为血之帅,血为气之母。二者相辅相成,互相影响。气郁久而致瘀,血瘀久而气郁。胸中为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野。情绪失调而致肝气郁结,肝失疏散,气机停滞胸中,胸中血府出现血瘀,邪阻气郁,血行不畅,又生瘀血。气运不畅,清阳不升,发为胸痹、头痛,痛如针刺,且有定处;瘀血阻滞气道,气无以运,气滞肝郁,引发情志失调而使病家急躁易怒;肝胃不和,胃气上逆,而生呃逆、干呕,甚则水入即呛;瘀久化热,上扰心神,以使心烦;入暮之时,卫阳始入于阴,两阳相合,引而潮热;气血失调,心失所养,致使心悸、失眠。
 
方证解读
 
血府逐瘀汤组成:桃仁四钱,红花三钱,当归三钱,川芎一钱半,生地三钱,枳壳二钱,赤芍二钱,甘草一钱,桔梗一钱半,柴胡一钱,牛膝三钱。
 
辨治要点
 
头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心慌、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。舌暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。
 
方解
 
血府逐瘀汤可以看作是桃红四物汤与四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,二药合共为君药。熟地、当归二者合用,滋阴补血、养肝调经;芍药养血和营,柔肝缓急;川芎乃血中之气药,活血行气、调畅气机。四药合用,化生新血。加上桃仁、红花,六药使瘀血祛、新血生、气机畅,化瘀生新。桔梗开宣肺气,载药上行;枳壳降胸、脘、腹之气。桔梗、枳壳配伍,气机一升一降。柴胡疏肝理气,和枳壳相配,调整气机、兼顾肝脾。气郁得舒,瘀血得除。川牛膝既能活血,又能引胸中瘀血下行,给邪以出路。甘草缓急和中,调和诸药,与赤芍配伍以止痛。全方兼顾活血和行气,既行血分瘀滞,又解气分郁结;祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调。
 
禁忌:方中活血化瘀药较多,非确有瘀血之证,不宜使用;孕妇忌用。
 
方药应用
 
本方主治瘀血停积胸部,气机郁滞之证。胸中血瘀证多因情志不遂,导致肝失疏泄,气机郁滞,气不行则血瘀。常见的症状为:头痛、胸痛、胸不任物、闷瞀、口渴、不寐、急躁易怒、痛有定处、唇暗、舌有瘀斑、瘀点,脉涩、弦细。
 
本方可用于治疗神经精神系统病症,如头痛、偏头痛、三叉神经痛、脑外伤后遗症和精神分裂症等;心血管系统病症,如冠心病、心绞痛、心律失常、心肌缺血等;消化系统病症,如胃溃疡、呕吐、呃逆等;妇产科病症,如原发性痛经、产后身痛、不孕症、子宫肌瘤等;其他病症如慢性咽炎、胸壁挫伤、急性弥漫性血管内凝血等。
 
加减运用:瘀痛入络,加全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等;气机郁滞较重,加川楝子、香附、郁金、青皮等;血瘀经闭、痛经,去桔梗,加益母草、泽兰等;胁下有痞块,属血瘀者,加丹参、郁金、水蛭等。无论何种加减,皆不离活血化瘀之大法,使旧血去,新血生。正如四川名医唐容川在《血证论》中言:“令瘀血化水而下……故旧血不去,则新血断然不生,而新血不生,则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长,则小人之道亦不消。须知瘀血之去,乃新血日生。瘀血无处可留,迫之不得不去,故或化而走小便,或传而入大肠。”
 
血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。日本汉方医家细野氏认为:患四逆散证的人,性格多为内向的,情绪多为消极,对于事物的发展总是往不好的方向去想。笔者认为,胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调,即肝气郁结。所以医家治疗此类患者不仅要方药得当,还得做适当的心理疏导以打开患者心结,这也是当今所提倡的“身心疗法”。
 
上海中医邢斌认为:血府逐瘀汤主要治疗心理问题和睡眠障碍,其次才是头痛、胸部不适以及妇科病症等。同时他指出,血府逐瘀汤证的舌、脉并不重要。
 
类方拓展
 
根据活血行气的治疗原则,王清任在此基础上还创制了通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤和补阳还五汤。这五首方子的治疗原则相差不大,但各有侧重。
 
通窍活血汤
 
组成:赤芍一钱,老葱三根(切碎),麝香五厘(绢包),川芎一钱,红花三钱,桃仁三钱(研泥),红枣七个(去核),鲜姜三钱(切碎)。
 
根据中国科学院院士仝小林四焦八系学说,通窍活血汤用于祛除顶焦颅腔的瘀血,是以通头面七窍为主的活血散结方。适用症状可见:偏头痛,头面瘀血,头发脱落,眼疼白珠红,酒渣鼻,久聋,紫白癜风等。
 
膈下逐瘀汤
 
组成:灵脂(炒)二钱,当归三钱三,川芎二钱,桃仁(研泥)三钱,丹皮二钱,赤芍二钱,乌药二钱,元胡一钱,甘草三钱,香附一钱半,红花三钱,枳壳一钱半。
 
膈下逐瘀汤用于祛除中焦肝系、胃系的瘀血,具有活血逐瘀、破癥消结之功效。主治积聚痞块,痛不移处,卧则腹坠,以及泄泻由瘀血所致者。
 
少腹逐瘀汤
 
组成:炒小茴香七粒,炒干姜二分,延胡索一钱,炒没药一钱,当归三钱,川芎一钱,官桂一钱,赤芍二钱,生蒲黄三钱,炒五灵脂二钱。
 
少腹逐瘀汤用于祛除下焦衍系、溲系的瘀血,具有活血祛瘀、温经止痛的功效。主治少腹寒凝血瘀证,诸如少腹瘀血积块,或经期腰酸,小腹胀,或月经一月见三五次,接连不断,断而又来,其色或紫或黑,或有瘀块,或崩漏兼少腹疼痛,或粉红兼白带者,或瘀血阻滞,久不受孕等证。
 
身痛逐瘀汤
 
组成:秦艽一钱,川芎二钱,桃仁三钱,红花三钱,甘草二钱,羌活一钱,没药二钱,当归三钱,炒灵脂二钱,香附一钱,牛膝三钱,地龙去土二钱。
 
身痛逐瘀汤用于祛除周身神经及血管、髓系的瘀血,具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效。主治痹症有瘀血者,症见周身疼痛等。
 
补阳还五汤
 
组成:生黄芪四两,归尾二钱,赤芍一钱半,川芎一钱,红花一钱,桃仁一钱,地龙一钱。
 
补阳还五汤益气活血通络,全方以补气为主,兼以活血。主治中风之气虚血瘀证,证见半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿失禁,舌暗淡,苔白,脉缓无力。临床常用于治疗脑血管意外后遗症、小儿麻痹后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或单侧上肢或下肢痿软等属气虚血瘀证者。
 
用治不寐
 
辨证分型及加减要点
 
阳不入于阴,是为不寐。瘀血作祟,阻碍阳入于阴的通道,神失所养,发为不寐;抑或旧血不去,新血不生,血少无以舍魂,导致不寐。血府逐瘀汤气血同治,气机得开,瘀血得祛,新血始生,故神得养而寐安。王清任云:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”需要注意的是,应用此方时必须有瘀血见证,若有其他兼证,则当随证加减。
 
兼有心肝阳亢,热扰心神者:郁怒焦虑,气郁化火,耗伤阴血,阴不制阳而成。辨证要点在于头目眩晕、胀痛,头重脚轻,腰膝酸软,舌红少津,脉弦或弦细数。治法核心在于平肝潜阳、滋阴清火,宜加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、磁石等,以镇惊安神定志。
 
兼有阴虚火旺者:往往病程较长,其临床主要特征为五心烦热、颧红、潮热盗汗、口燥咽干、眩晕、耳鸣、舌红少苔、脉细数等。临床上宜加玄参、生地、麦冬、百合以增强滋阴清热之力。
 
兼有湿热蕴阻者:湿为重浊黏滞之邪,往往起病缓慢,缠绵难愈;湿邪阻滞气机,清阳不升,在上则头重如裹,昏蒙眩晕,在中则胸脘痞闷,胃纳不香,口干苦,黄疸等;与热邪相合,湿热交困则发热,午后尤甚。热因湿阻而难解,湿受热蒸而使阳气更伤,阳气损伤,气化不利,易出现水湿浊秽的病症,如大便黏腻不爽,小便浑浊,妇女带下稠浊,舌苔垢腻等。辨证要点在于午后热高,身重疲乏,胸脘痞满,大便黏腻不爽,小便黄赤。宜加三仁汤,以达到清热利湿、分消上下之势。
 
兼有心阴不足,肝气失和者:多见于女性,心阴不足,心失所养,则精神恍惚,睡眠不安,心中烦乱;肝气失和,疏泄失常,则悲伤欲哭,不能自主,或言行妄为。临床以精神恍惚,悲伤欲哭为辨证要点。可合用甘麦大枣汤以养心安神调肝。
 
兼有中气不足者:常见面色黄而少华,唇淡或黯,食欲不振,食后腹胀,眩晕,声低,气短,倦怠乏力,便溏。若兼见胃痛则痛而喜按,舌嫩苔厚,脉虚等。亦可见上腹胀。宜合补中益气汤以补中益气,升阳举陷。
 
肝气不疏较甚者:常伴月经不调、痛经、经闭、崩漏、抑郁症等,症见头晕目眩、身困乏力、呕吐、失眠多梦、易怒、食欲差、胸胁胀痛等症。对于这类气机瘀滞不畅者,宜加香附、郁金,以加强疏肝开郁之力。
 
肝火炽盛者:肝气郁而化火,肝火上炎上扰清窍则头晕胀痛;肝开窍于目,火性炎上则面红目赤肿痛;胆附于肝入耳,肝热移胆则耳鸣,肝火内扰,肝失条达,心神不宁则急躁易怒,心烦不眠或多梦;肝火郁于肝络则胁肋灼热疼痛;热盛伤津则口苦口干,便秘,尿短黄;肝火灼伤脉络,血热妄行则衄血吐血,经行量多,经期提前。本证为肝之实热证,故舌红苔黄、脉弦数。治疗宜加川楝子、香附,以增强疏肝理气、清泻郁火之力。本证需与肝阳上亢辨别。
 
验案类举
 
案一 杨某,女,51岁,2006年8月9日初诊。主诉:寐差反复发作3年余。患者近四五年来心情不舒,三年前检查出子宫肌瘤,近一年多来面部褐色色素斑满布。寐差,入睡困难,睡后易醒,醒后难以再入睡。乏力,心悸,胸口闷,饮水后易泛酸,口干,目糊,眼屎多,大便软但不畅。无腰酸,纳可。舌偏紫,脉沉。诊断为不寐(气滞血瘀型),治以疏肝调血、活血祛瘀。处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,当归30g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,怀牛膝9g,桔梗6g,桑叶30g,茯苓30g。7剂,水煎服。8月16日二诊:药后面部色素斑已大大减轻,大便畅通,心悸、口干大减,精神振作,胸口闷大减,仍有泛酸,目糊,眼屎已无,舌偏红,脉沉。上方加白术9g,7剂。8月23日三诊:面部色素斑进一步减退,近2日大便不畅,余症均除。守二诊方,改桃仁12g、生地20g,加僵蚕9g,7剂。8月30日四诊:面部色素斑进一步减退,大便不成形,仍欠畅,余症均除。舌紫苔薄白,脉沉。守初诊方,加生白术30g、僵蚕9g,7剂。9月6日五诊:大便已成形,仍不畅,昨晨起口黏有痰,余症均除。舌紫苔薄,脉沉。守初诊方,加制半复9g、川朴9g、苏梗9g,7剂。9月14日六诊:诸症均安。舌淡红,苔薄,脉沉细。守五诊方,加桑白皮15g,改川芎6g,7剂。(邢斌《半日临证半日读书》,中国中医药出版社,2018年)
 
按 肝郁日久,气滞不行,进而导致血运不畅,瘀血内生,百病始由。患者面部黄褐斑满布、心悸、失眠、舌偏紫等脉证,皆由瘀血而来。血府逐瘀汤切中病机,祛瘀血,生新血,行气血。患者面部黄褐斑、失眠、心悸等症状均不断减轻。患者大便软而不畅,实与其气血不畅、痰湿内生有关。最后用半夏厚朴汤加减,取制半夏、川朴、苏梗行气化痰,药中病机,故使排便畅通。
 
案二 苏某某,男,42岁,2002年1月8日初诊。主诉:失眠2年余。患者失眠一症因工作压力大、精神紧张引起,外院诊断为抑郁证,多方延治,症状未见好转,每于情志不遂时加甚。刻下每晚上床后入睡困难,甚则彻夜难眠,易醒,醒后难以续睡,每晚睡眠不足2小时,且噩梦纷纭。伴有心悸、耳鸣,抑郁寡欢,烦躁易怒,胆怯易惊,纳差,饭后饱胀,便秘,性欲低下。面色晦暗,舌质暗淡红,苔薄白,脉细涩。诊断:不寐(气滞血瘀型),治以疏肝调血、活血祛瘀、养血安神。方用血府逐瘀汤加减:桃仁12g,红花9g,川芎15g,当归15g,赤芍15g,生地15g,柴胡9g,桔梗9g,枳壳9g,牛膝15g,甘草8g,龟板15g(先煎),黄连3g。每日1剂,水煎服。嘱停服余药。1月15日二诊:上方服用7剂后,1小时内即能入睡,醒后易续睡,每晚可睡3~4小时,已无噩梦,抑郁烦躁不明显,仍胆怯,纳可便软,自觉工作效率大增,舌脉同前。药已中病,原方再进7剂。1月22日三诊:半小时即能入睡,醒后易续睡,每晚可睡5~6小时,已无噩梦,抑郁烦躁消失,尚余少许胆怯,已经恢复正常工作,纳佳便软,性欲同前,面色、舌脉好转。原方去生地,加石菖蒲9g,7剂。1月29日四诊:睡眠完全正常,无胆怯,性欲明显改善,面色已呈红黄,晦暗全消,舌淡红稍暗,脉细。上方去黄连,加女贞子20g,再服7剂巩固疗效后停药观察。3个月后随访,患者反馈睡眠一直正常,未再求助药物,且精力倍于从前,容貌大改。(《颜德馨教授从气血失调辨治失眠的经验》,《中医药学刊》2003年8月第21卷第8期)
 
按 本案患者因情志不遂,肝失疏泄,气机郁结,肝不舍魂,而致不寐。气有余便是火,气结不舒,郁久化热,火扰心神,加重失眠。气滞日久,血运不畅,则血停凝瘀;郁火灼络,煎熬液血,均可导致经络瘀痹;心神失养,睡眠愈发不安。颜德馨据此提出“气血失调”理论,提出以“衡法”——调和气血为大法,分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现,颜德馨教授将失眠分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型,也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机,进行针对性的治疗。(本期主讲者:浙江中医药大学教授张光霁)
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