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泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，以肠为病所，以脾为主脏，与肝肾密切相关，常见证型包括肝郁脾虚型、脾气虚弱型、肠道湿热型、脾肾阳虚型。开阖枢理论，全称为“三阴三阳开阖枢”理论，始载于《素问·阴阳离合论》,原文曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”本文主要探讨基于开阖枢理论论治泄泻常见证型的理论价值及临床指导意义，以期对中医方剂的拓展运用及泄泻的治疗有所裨益。
1 开阖枢含义
“开”即太阴、太阳司向外宣发敷布之职，“阖”即厥阴、阳明司向里受纳敛藏之职，“枢”即少阴、少阳司枢转调运之职。结合《说文解字》,可以将开阖枢理论通俗地理解为：关即门闩，阖即门扇，枢即门轴，三者构成了一扇完整的门。
顾植山教授认为，《道德经》所云“三生万物”中的“三”便是指开、阖、枢，宇宙由太极生两仪(阴、阳),两仪生四象(太阳、少阳、太阴、少阴),进而分化出阳明与厥阴，形成三阴三阳。顾植山教授通过三阴三阳开阖枢图(见图1)及三阴三阳太极时相图(见图2)阐述了阴阳的运转、布散及升降出入规律。少阴位列正北，候冬至之时，阴极生一阳，为阴之“枢”;太阳位列东北，冬至之后，阳始出阴，阳气渐开，故太阳为开；厥阴位列东南，阴气渐敛，闭藏于阳，为阴之“阖”;少阳位列东南，候夏至之时，阴阳转枢于此，为阳之“枢”;太阴位列西南，夏至之后，阴始出阳，阴气始长，故太阴为开；阳明位列西北，阳气渐敛，闭藏于阴，为阳之阖。太阳列左，太阴列右。太阳开阳上升，阳明阖之；太阴开阴下敛，厥阴阖之。太阳奉厥阴所阖而升，太阴奉阳明所阖而降，阴阳相阖，万物乃安，天地人之阴阳如太极圈，循环无端，生生不息。
图1 顾氏三阴三阳开阖枢图
图2 顾氏三阴三阳太极时相图
2 开阖枢释义
2.1 开
太阴为开，主化精宣发，营养全身。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”太阴开之有度，脾斡旋中州，运化水谷精微，上输于肺，与肺所纳轻清之气结合，宣发至全身，营养周身。若太阴开机失调，脾运化失职，清浊不分，致饮食格拒，洞泄泻下。如《灵枢·根结》所言：“故开折则仓廪无所输膈洞，膈洞者取之太阴。”太阳为开，主敷布阳气。太阳张启，守正御邪，机体正常履行小肠泌别清浊、膀胱气化之职，上输津液，下泄糟粕，表里畅达，上下通利，二便畅利。太阳失职，则邪气侵袭，营卫不和，表里不畅，大便下泄。如《灵枢·根结》所言：“故关折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳。”
2.2 阖
厥阴为阖，主闭藏收敛，育阴通阳。脾之水谷精微，经少阴化血枢转，闭藏于肝。厥阴肝木藏血生相火，为少阴肾之子，少阴心之母，协调水火，以枢少阴。厥阴肝体阴而用阳，司疏泄，喜条达而恶抑郁，其意有三：一者畅达气机，输布气血，涵养全身；二者调控脾胃之升降；三者调畅情志。厥阴阖之有权，气血调和，脾胃升降相宜，情志畅达。阖之无权，气机失常，脾胃升降失司，发为泄泻。阳明为阖，主涵纳阳气，腐熟水谷，传导糟粕。阳明系“两阳之合”,张介宾云：“阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也。”阳明阖机有调，阳明胃受纳腐熟水谷，阳明大肠传导糟粕。阳明失职则热蓄于里，传导失职，协热下利。
2.3 枢
少阴为枢，主藏精化血，交通心肾。少阴统理心肾，一火一水，一阳一阴，枢转于阴阳之间，平衡阴阳。少阴为枢，其意有三：一者枢转心肾水火，心火下暖肾阳，肾水上涵心火，水火既济，君相安位，如柯琴言：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”二者枢转太阴脾之精微化血藏于肝，涵养肝木，助肝条达，枢转心火温煦脾土，太阴脾土源源不断地得其温化，以健运水谷气血。三者枢转阖于阳明中的阳气从太阳开，温煦全身。《黄帝内经素问吴注》曰：“少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖。”少阴枢机有调，太厥开阖有度。故当少阴枢失职，不仅导致心肾不交诸症，还可导致火不燠土，发为下利。
少阳为枢，主枢转阴阳，和解表里。少阳“枢”义有三：一则少阳位列太阳、阳明之间，借助三焦通道而枢转经气，外枢太阳使春生阳气上升，化生万物，内枢阳明使秋收阳气阖降，万物收成，和解表里；二则少阳位列厥阴、太阴之间，少阳枢转阖于厥阴中的阴气从太阴脾开，畅达肝脾；三则少阴枢转闭藏于坎中之一阳，通过太阳开阳，厥阴敛阴，阳气上升于少阳，而后经少阳枢斡旋运转至全身脏腑、经络、肌肤，赖少阳枢机敛、闭藏于少阴肾水中，阳气得生。少阳枢机不利，阴闭藏于内则寒，阳郁结于外则热。故少阳发病除兼阳明、太阳外，亦兼三阴证，生湿、痰、火、寒等。《灵枢·根结》曰：“枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”少阳枢机紊乱，症繁兼杂，治当溯本求源。
3 开阖枢与泄泻
中医认识疾病以整体观念为基点，开、阖、枢三者既相互联系又相互影响，一方失职，其余两方必随其动，滋生相关疾病；治疗泄泻时，需从人体气血阴阳气机整体思维把握泄泻，谨守病机，以调枢开阖之法恢复开阖枢的正常功能。
3.1 开阖枢论治肝郁脾虚型泄泻
肝郁脾虚型泄泻责之于枢机不利，太阴过开、厥阴过阖致木旺乘土。太阴过开，脾气亏虚，升清无权，运化失职，谷反为下，发为泄泻，亦可影响肺之宣发，使水液代谢紊乱。厥阴过阖，肝阴过度涵养，致肝气不舒，疏泄失职，不能调控脾胃之气升降；气机不畅，气血输布失衡，厥阴肝阖血过多，相应的太阴脾血液减少，脾虚失养，清浊不分，发为泄泻。少阳相火受厥阴肝所藏阴血涵养，厥阴肝阖之太多，少阳相火过旺，致太阴开之太过，发为肝郁脾虚型泄泻。方选痛泻要方，方中君药白术，甘温，入脾、胃经，甘而补太阴过开所致脾虚，温而和中厚实中土，以御木乘；臣药白芍，苦酸微寒，归肝、脾二经，酸而收敛肝阴，受纳阴气而从阖，寒以泻相火。佐以陈皮，味辛、苦，性温，入肺、脾经，理肺、脾二经之气，恢复气机升降，使太阴开之有度，《本草经解》云其“苦味可降相火”。佐使防风，味辛、甘，性微温，入膀胱、肝、脾经，其气主生，入膀胱经，助膀胱开，疏达阳气，一则恢复少阳枢，二则使太阳、太阴相通，助脾胃生化气血；辛入肝经，散肝气之郁，助肝疏泄；甘入脾经恢复脾之升清。四药相调，达阖太阴、枢少阳、开厥阴之功，恢复开阖枢职责，从而治疗肝郁脾虚型泄泻。
3.2 开阖枢论治脾胃虚弱型泄泻
脾胃虚弱型泄泻由太阴过开所致的脾气亏虚，清阳不升，气机失调所引起。治以参苓白术散，方中人参甘微苦，性温，入肺、脾经，补太阴过开致肺脾气虚，入心经，补少阴心肾之气，运转少阴枢转之职，以恢复太阴开；白术甘温，入脾、胃经，以补脾虚；茯苓甘淡，归心、脾、肾经，甘而补中以复其开，入心、肾两经，壮少阴之阳，枢转全身，泄泻以湿为主，湿为阴邪，阳能胜湿。三药共为君药，补太阴开不足，运少阴枢机，以恢复太阴开。山药甘平，归脾、肺、肾经，甘之能补，补肺、脾、肾气，滋肾阴，运转开枢；莲子甘涩，性平，归脾、肾、心经，补脾气，补心血，益肾气，交通心肾，助少阴枢转；白扁豆味甘，性微温，归脾、胃经，甘补脾气；薏苡仁甘淡，性凉，归脾、胃、肺经，补脾肺气，制约太阴开。四药为臣药，辅助君药开枢。砂仁辛温，归脾、胃、肾经，辛散温通，补而不滞；桔梗苦辛，性平，归肺经，宣肺利水，载药上行。二药为佐药，补而不滞，升肺脾清气，恢复气机升降，使大便正常，正如《伤寒论》云：“上焦得通，津液得下。”炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药。全方补脾气、枢少阴以阖太阴，而止泄泻。
3.3 开阖枢论治肠道湿热型泄泻
肠道湿热型泄泻为太阳过开，经少阴枢转至阳明，阳明阖之过极，致肠道热盛，热结旁流。治以葛根芩连汤，君药葛根甘辛，性凉，归脾、胃经，散太阳开之过极而肌表热盛而阖太阳，入阳明，清阳明阖火，升脾胃清阳，解表和里。黄连苦寒，归心、脾、胃、胆、大肠经，其有三泻：一泻阳明火；二泻少阳火，制约少阳枢转太过；三泻心火，制约少阴枢转阳气，减弱太阳之阳气开。黄芩苦寒，归肺、脾、胃、胆、大肠、小肠经，亦有三泻：一清胆热，泻少阳火，制约少阳枢转；二泻阳明之火，制约阳明阖之太过；三泻肺火而解肌热，清太阳火[9]9]。甘草调和诸药。四药配伍，枢少阳、少阴，阖太阳，开阳明，表里和解，枢机有调，身热下利自愈。
3.4 开阖枢论治脾肾阳虚型泄泻
少阴枢不及，则太阳开之、阳明阖之不及，初开与闭藏于周身的阳气过少。太阳开之不及，心为君火居于上，心阳不充，无权下济于肾，肾为相火居于下，受心影响，肾阳亦亏虚，不能温煦脾阳，运化失职，发为泄泻。阳明阖不及，胃内阳气虚少，少量阳气循经入足太阴脾经，导致脾阳虚无权健运，致阴液失常。故少阴枢转不及，导致脾肾先后天阳气亏虚，脾不运化，肾不煦土，胃失腐纳，清浊不分而成泄泻。四神丸为治疗脾肾阳虚型五更泄泻专方。君药补骨脂，《药性论》称其“性味辛苦大温，归脾肾二经”,重用旨在补太阴、少阴之阳。人身之阳气均来自坎中一阳，补肾中真阳，助相火旺其君火，火旺生土，温煦脾土，发挥少阴为枢之职；补脾阳温脾以维持太阴开。肉豆蔻为臣药，《药性论》称其“性味辛温，归脾、胃、大肠经”,属太阴之要药，暖脾阳，助阳明阖阳。吴茱萸辛苦，性热，归肝、脾、胃、肾经，入脾、肾二经补太少二阴之阳，入厥阴肝经散肝寒、疏肝郁，助肝之疏泄，引肝阳上煦脾阳，土得木而达；转肝血于脾，涵养太阴。五味子，味酸甘，性温，归肺、心、肾经，《本经疏证》曰：“五味子能收诸气入肾，入肾即为五脏六腑之精。”其味酸，酸敛收涩，收敛肺气，金水相生，舒畅肾气，亦收坎宫耗散之火，少火生气以培土；入心、肾经补肾宁心，少阴枢阳，阳气舒畅。二药佐之，阖太阴，开厥阴，枢少阴。生姜、大枣为佐使药，均能充盛足阳明胃经之阳气。全方旨在恢复三阴三阳开阖枢功能，共奏止泻之效。
4 小结
三阴三阳开阖枢，从“审证”而言，枢机不利，可引起开阖失职；开阖失职，亦会导致枢机不利。从“施治”而言，有“运枢以开阖”和“开阖以运枢”。临证之时，需灵活选用。运用开阖枢理论指导泄泻的治疗，扩展了经方的临床应用，为泄泻的治疗提供了新的方向。
来源：中国民间疗法 作者：吴文港 曾露 陈林玲 杨永刚 孔文霞
成都中医药大学 四川省绵阳市中医医院
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