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功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是指起源于胃、十二指肠区域，具有上腹部疼痛、餐后饱胀不适、早饱、上腹烧灼感等症状，但缺乏解释引起上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据的一组临床综合征[1]。目前，众多学者认为FD的发病机制为胃肠动力障碍、内脏高敏感、胃酸分泌过多、幽门螺杆菌(Hp)感染、精神心理因素等，其中精神心理因素与本病密切相关[2],焦虑、抑郁为其常见的表现。中医认为，FD的发病与感受外邪、情志失调、饮食不节、脾胃虚弱等有关，其中情志因素对FD的发生发展有重要影响。
郑亮教授，生于“广和堂”中医世家，江苏省名中医，孟河医派传承人，博士研究生导师。其从事临床工作近40余年，临床经验颇为丰富。郑亮教授在临床中发现，FD与情志因素相互影响，肝郁气结，肝胃不和，肝脾失调，甚则心神不宁，皆可致病，故FD患者多伴有焦虑、抑郁情绪。笔者有幸跟诊，收获良多，现将郑亮教授治疗肝郁型FD的经验总结如下。
1 病因病机
1.1 西医角度——精神心理因素与FD关系
国外一研究对14 076名受试者进行观察，发现难治性FD患者的焦虑、抑郁患病率(63.3%和61.5%)高于非难治性FD患者(20.9%和23.3%)及健康者(10.0%和10.0%),证实FD与焦虑和抑郁有显著的关联性[3]。国内调查示，FD患者焦虑、抑郁的患病率分别为53.3%及57.5%[4]。王金媛等[5]发现FD伴精神心理异常主要表现为躯体化、强迫状态及饮食、睡眠障碍，而躯体化、强迫状态及其他(包括饮食、睡眠)出现的频率分别为87.9%、87.9%、83.1%。精神心理因素除了通过脑-肠轴影响胃肠动力及内脏敏感性外，还能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活肥大细胞，释放组胺、5-羟色胺(5-TH)等物质刺激传入神经传递疼痛信号，引起内脏高敏性[6,7]。在对症治疗上加用精神类药物或采用心理疗法可帮助患者康复。
1.2 中医角度——情志因素与FD关系
肝主疏泄，调畅情志，性喜条达而恶抑郁。肝疏泄功能正常，则心情舒畅，气血调和。若肝失疏泄，患者多表现为喜叹息，烦躁易怒，胁肋胀痛，胃脘胀满不适。《三因极一病证方论》云：“思伤脾，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢倦怠，故曰思则气结。”思多则焦躁，故脾郁者多表现为焦虑不安，不能自制，属现代医学所言之焦虑症[8]。心藏神，主血脉，为生命活动的主宰，人的精神意识思维活动由心而发，正如《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心调控人体神志活动，清·费伯雄《医醇賸义》曰：“然七情之伤，虽分五脏而必归于心。”心主神志功能正常，则精神倍佳，精力充沛。
2 辨证施治
2.1 温中健运补气血
感受外邪、劳倦体弱、饮食伤胃皆可导致脾胃虚弱，运化无力。《普济方》曰：“夫虚劳之人，气弱血虚，营卫不足，复为寒邪所乘，食饮于胃，不胀不通，故心腹痞满也。”饮食水谷无力运化，则积聚于胃，症见饱胀不适，如《冯氏锦囊秘录》云：“若胃虚不能纳食，则有虚饱之患，脾虚不能化谷，则有倒饱作胀之虞。”脾胃为气血生化之源，然久虚寒盛，水谷不化，气血不足，症见痞满，胃寒隐痛，食少纳呆，神疲乏力，劳倦体瘦，甚则手足不温，四肢怕冷，舌质淡，苔白或腻。郑亮教授常用温中和胃方加减，方由香附、枳壳、紫苏梗、炙黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、炮姜、当归、川芎、鸡内金、焦山楂、炒麦芽组成。若患者胃痛甚，可加荜茇、甘松温中和胃止痛。
在调理脾胃方面，郑亮教授将“运”法作为调理脾胃之首，认为健运脾胃不可用大温大补之厚剂，以防厚腻碍胃，胃气壅滞。温中和胃方以六君子汤为基础，在健运脾胃、补益气血的基础上加香附、枳壳、紫苏梗气分药以行气健脾，调和气血；加炙黄芪补气升阳，复脾胃功能；兼用鸡内金、焦山楂、炒麦芽健脾消食开胃，缓解胀满不适；考虑气滞日久易生血瘀，用当归、川芎以活血行气，使气行血行，补而不滞。郑亮教授认为，现代人进食寒凉生冷之物较多，又着装单薄，易使脾胃受寒，见胃寒胃痛之症，因而在方中加少许炮姜以温中散寒，亦如《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，暖心气，温肝经，能去恶生新，使阳生阴长。”
2.2 疏肝理气畅情志
《类证治裁》指出：“暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁。”《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”木郁克土，肝气犯胃，胃失和降，为肝气犯胃证，症见情志抑郁或烦躁郁怒，胸闷太息，胃脘胀闷或胀痛，嗳气呃逆，吞酸，舌淡红，苔薄白，脉弦。郑亮教授喜用加味抑肝散治疗，方由钩藤、醋柴胡、炒白芍、香附、枳壳、紫苏梗、麸炒白术、茯苓、当归、川芎、陈皮、法半夏、党参、炙甘草组成。钩藤泻肝内相火，为君药；柴胡疏肝解郁、升举阳气，为臣药。炒白芍配柴胡不仅能加强疏肝的作用，且炒白芍酸敛，亦能防柴胡伤肝阴；香附疏肝解郁，理气宽中，并调肝胃气机；枳壳宽中下气消胀，化食积、痰积；紫苏梗行脾胃滞气，消胸腹痞闷；六君子汤固护脾胃；当归、川芎行气助血运；甘草调和诸药。肝主疏泄，调畅情志，临床中郑亮教授喜用佛手、香橼、梅花、预知子疏肝开郁，且皆能和中，理中焦气机；若患者胃脘胀满、胀痛明显，加莱菔子、娑罗子疏肝理气，消胀止痛。郑亮教授在临床中每遇情志不舒的患者，会在药物治疗的基础上辅以心理疏导，耐心帮助患者排解不良情绪，平复焦虑的心情，调动患者的积极性，并嘱患者适当增加肢体锻炼，少烦神，保持心情舒畅。
2.3 泄肝和胃解郁热
肝郁气结，郁久化热，横逆犯胃，成肝胃郁热之证。症见胁肋疼痛，胃脘灼热疼痛，口干口苦，烦躁易怒，反酸嘈杂，舌红，苔黄，脉弦或数。郑亮教授以小柴胡汤合左金丸加减治疗。根据患者症状的不同，稍加蒲公英、木蝴蝶、贯叶金丝桃、郁金、焦栀子、牡丹皮、夏枯草、决明子、生地黄、升麻等辨治。柴胡解郁升阳，透邪出表；黄芩清热泻火，二者同用可解郁退热，和解少阳。黄连苦寒，兼顾心肝胃火；吴茱萸辛苦温，既能散肝气、降逆止呕，制约黄连苦寒之性，又可引黄连入肝经泄肝热，二者合用，可泻火疏肝，和胃止痛。木蝴蝶疏肝和胃止痛，“治心气痛，肝气痛，下部湿热”(《本草纲目拾遗》)。贯叶金丝桃又名贯叶连翘，有疏肝解郁、清热利湿、消肿通乳之功。研究表明，该药可从抑制突触对胺类物质的再摄取、抑制单胺氧化酶、影响单胺转运体、影响5-TH受体、类激素样作用等方面发挥抗焦虑、抑郁的作用[9]。郁金气血双治，既能疏肝开郁，又能活血止痛。《本草备要》言：“(郁金)行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁，治妇人经脉逆行。”决明子清泻肝火，还能入大肠经以清热润肠通便，故肝经郁火、内热肠燥者最宜用之。反酸重者，加海螵蛸、瓦楞子抑酸护膜。胁痛明显者，加川楝子、延胡索疏肝泄热，行气止痛。郁热日久伤阴者，加麦冬、石斛、玉竹等清热养阴。
2.4 和肝醒脾化湿浊
《景岳全书·饮食门》云：“怒气上肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致妨饮食，此虽以肝气之逆，而肝气无不渐散，而脾气之伤受其困矣。”《名医方论》载：“肝为木气，全赖土以滋养，水以灌溉。若中气虚，则九地不生，而木因之郁。”情志不遂，肝气失于调达，肝郁克脾，致脾胃虚弱；饮食劳倦、忧思伤脾，脾反侮于肝，亦致肝失疏泄，情志不舒，此为肝郁脾虚证。脾主运化水液，为胃行其津液，脾虚又易生痰湿。所以肝郁脾虚证多见两胁胀痛，胃脘胀痛，善太息，易怒，嗳气反酸，纳呆食少，神疲乏力，肢体困重，便溏，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。郑亮教授喜用和肝醒脾化湿方治疗，方由醋柴胡、香附、枳实、青皮、陈皮、厚朴、木香、麸炒苍术、麸炒白术、茯苓、广藿香、沉香、炒白芍、炒谷芽、焦山楂组成。方中醋柴胡、香附、枳实疏肝理气；青皮、陈皮行气化湿开胃；木香、厚朴行气燥湿，疏通胃肠；麸炒苍术、麸炒白术、茯苓健脾化湿，加入沉香、广藿香化湿和中，加强醒脾之效；炒白芍柔肝养阴，防疏泄太过；焦山楂、炒谷芽开胃消食。全方共奏和肝醒脾、化湿开胃之功。若肝郁兼见食积重者，去谷芽，加生麦芽。生麦芽性平，味甘，归脾、胃、肝经，在消食化积、健脾和胃的基础上能疏肝理气[10]。张锡纯《医学衷中参西录》载：“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃之辅佐品……虽为脾胃之药，而实善疏肝气。”郑亮教授喜用化湿药，方中加麸炒白术、麸炒苍术、陈皮、法半夏、广藿香、佩兰、麸炒薏苡仁、砂仁等可提高疗效。
2.5 解郁安神助睡眠
忧愁烦躁，思虑叹息可伤及肝脾，导致气机失调，上犯于心，扰乱心神而心神不宁，出现入睡困难、梦多、早醒等症状。然长久以往，肝脾化藏的气血日渐消耗，心神失养，更加重失眠，甚至彻夜难寐。交感丸出自《慈禧光绪医方选议》,有宁心解郁安神的功效。香附、茯苓、琥珀本是原方记载的3味中药，然郑亮教授易茯苓为茯神，将香附、茯神、琥珀粉组为解郁安神的经验药方。香附，性平，味辛、微苦、微甘，归肝、脾、三焦经。《本草纲目》言香附能“利三焦，解六郁”。研究表明，醋制香附挥发油具有抗抑郁作用[11]。陶弘景在《名医别录》中言：“(茯神)疗风眩风虚，止惊悸，多恚怒，善忘，开心益智，安魂魄，养精神。”茯神可以延长睡眠时间，对多数失眠、入睡困难和睡眠易醒者有较好的疗效[12]。琥珀性平，味甘，归心、肝、膀胱经，能镇静安神、活血散瘀、利尿通淋。研究表明，琥珀中的琥珀酸不仅有抗惊厥、镇静、降低体温、镇痛等作用，且对顽固性失眠及睡眠障碍有较好的效果[13]。郑亮教授认为，三药皆性平和，临床运用可不拘泥于何证。情志不遂，肝郁气结，久而化火扰神，见头晕胀痛、失眠烦躁、小便黄、大便干结，加牡丹皮、栀子、淡豆豉以清肝泻火，清热除烦；若肝血虚致肝阴不制肝阳，虚热扰神，见心烦、失眠多梦、健忘、头晕，加用合欢皮、酸枣仁、首乌藤以解郁养血安神；若阴不敛阳，肝阳上亢，加煅龙骨、煅牡蛎以镇肝潜阳安神。
3 病案举隅
患者，男，25岁，2021年12月20日初诊。主诉：胃胀间作1年，加重1周。现病史：1年来患者感胃部胀满不适反复发作，时有胃部隐痛，偶有反酸，无明显嗳气，纳食尚可，平素易多思，大便稍干，每日一行。刻下症：1周前患者因工作压力大，进食后又感胃部胀满，伴有隐痛，食后反酸，无明显嗳气，情绪低落，喜叹息，小便正常，大便不畅，舌质淡红，苔薄稍腻，脉弦紧。当地医院胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，14C呼气试验：Hp阴性(-)。无特殊既往病史。中医诊断：胃痞病，肝胃不和证。西医诊断：功能性消化不良。治以疏肝理气，和胃止痛。以加味抑肝散为主方进行加减。处方：钩藤10 g(后下),醋柴胡10 g, 炒白芍10 g, 香附10 g, 麸炒枳壳10 g, 紫苏梗10 g, 姜厚朴10 g, 麸炒白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 法半夏10 g, 党参片15 g, 陈皮6 g, 海螵蛸20 g, 预知子10 g, 梅花5 g, 炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服用。
2021年12月27日二诊：患者胃胀较前好转，但多食仍胀，反酸减轻，仍见舌苔稍腻。原方加莱菔子10 g, 麸炒苍术10 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服用。
2021年1月5日三诊：患者胃胀较前缓解，但稍多食则胀满明显，胃部隐痛已除，反酸未作，纳寐可，心情较前舒畅，舌质淡红，苔薄，脉弦。在二诊方基础上去莱菔子、炒白芍、海螵蛸。再服7剂，诸症皆除，未诉不适。
按语：患者平素思虑过多，近期工作压力增大，肝气郁结，致中焦气机运行不畅，脾胃运化受损，水谷纳化失常，阻于中焦，故见胃部胀满不适、隐痛时作。钩藤性凉，善清肝火，与诸药合用，共奏疏肝解郁、理气和胃之功。柴胡入肝胆经，使肝气条达。炒白芍、香附疏肝解郁，炒白芍亦能柔肝止痛。枳壳、紫苏梗复中焦气机升降，使上下相通。姜厚朴下气除满消胀，辅助通便。麸炒白术、茯苓、党参、陈皮、法半夏、炙甘草补气健脾，燥湿和中。当归、川芎养血活血，柔肝止痛。海螵蛸制酸止痛，与炒白芍相配，加强敛酸止痛的功效。预知子、梅花疏肝开郁，理气和中，畅情志。二诊时患者诸症好转，食多则胀，舌诊仍见苔稍腻，加莱菔子消食除胀助运化，麸炒苍术燥湿健脾化腻苔。三诊时患者胃胀显著减轻，已无反酸及胃部隐痛，故去莱菔子、炒白芍、海螵蛸。
4 小结
现代人们生活节奏快，存在不同程度的压力，情绪多有变化，FD的发病风险较高。郑亮教授尤其重视精神心理因素对FD的影响，认为调畅情志对该病病情的恢复有重要的作用。此外，不良进食习惯及对食物的偏嗜皆可引起消化不良的症状[14]。郑亮教授认为，辛辣油腻、寒凉生冷、肥甘厚腻皆伤脾胃，所以及时纠正患者的不良饮食习惯尤为重要，临诊时医者要督促患者养成健康的饮食习惯，清淡饮食，减少生冷、油腻、辛辣刺激等食物的摄入，规律进食，避免过饥过饱，戒烟酒等。郑亮教授善用经典方剂，治疗该病注重疏肝养肝以解肝郁，健脾和胃以补中气，兼顾痰湿、瘀血、食积等，标本兼施，身心同治，其通过中药联合心理疏导、饮食控制等治疗肝郁型FD的经验值得临床借鉴。
来源：中国民间疗法 作者：东欣 郑亮 赵雪
南京中医药大学 南京中医药大学第二附属医院
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