|
在治疗幽门螺杆菌阳性慢性非萎缩性胃炎时，既应重视西医指标及借鉴当代相关药理研究成果，又不可囿于西医的“三联”“四联”杀菌、消炎等治疗思路及用药疗程。应从中医思维出发，注重清热驱邪，并以“王道”缓图，最终达到邪去正安、邪不可干的治疗目标。
慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变，胃黏膜层以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的慢性胃炎，是临床常见疾病之一，其发病率在我国为40%~70%。幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰氏阴性、微需氧细菌，是引起慢性非萎缩性胃炎的重要病因。根除Hp在Hp阳性慢性非萎缩性胃炎治疗中占重要地位。近年来随着抗生素不恰当使用增多，抗Hp治疗失败病例逐年增加，其中细菌耐药甚至双重、多重耐药是其中一个重要因素。而治疗慢性非萎缩性胃炎的主要用药质子泵抑制剂（PPI），则存在抑酸过度、副作用大、停药后症状反复等问题，具有一定局限性。
该病在中医属“胃痛”“嘈杂”“胃痞”范畴，中医对其治疗有悠久历史。自《黄帝内经》始，历代医家分别从该病的病因病机、治疗原则及遣方用药等多方面做过论述，并以之指导临床，取得良好效果。在根除Hp治疗方面，虽古代医籍无相关记载，但随着国内中医及中西医结合针对HP研究的开展，越来越多报道指出，中西医联合可凸显个体化治疗优势，增强抗生素敏感性、减少耐药，有效提高Hp的根除率。全国名中医、广东省第二中医院主任医师邱健行从事中医临床工作58年，尤擅脾胃病的治疗。现将其辨治Hp阳性慢性非萎缩性胃炎的思路整理总结如下。
病机分析
以阳明胃热为标
阳明胃热是Hp阳性慢性非萎缩性胃炎的主要发病机制。首先，足阳明胃为阳气亢盛、多气多血之腑。《素问·脉解》谓：“阳明者午也，五月盛阳之阴也……”五月是阳气旺盛到极点而阴气初生的月份，所以说“盛阳之阴”，阳明对应午月，提示阳明为阳气盛极之状态。《素问·阳明脉解》：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”而《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云：“阳明之为病，胃家实是也。”陈亦人认为“实”指邪实，包括胃的无形邪热与大肠的有形热结，前者宜清，后者宜下。如此，阳明胃为阳盛、多气多血之腑，邪气入侵阳明胃经，更易于化热化火。同时《素问·阴阳离合论》指出：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”阳明为“阖”，说明其处于人体相对内部的深层，具有闭合收敛作用。邪气客于阳明，除化热化火外，因其闭合收敛特性，也较难清除。Hp寄居于胃，阳明之特性使其具有化热化火的基础，而阳明闭合收敛之特点也使Hp较难根除。
其次，多项关于Hp阳性患者体质的分析研究均提示湿热体质所占比例最大。其素体湿热，复感外邪（Hp），客于阳气至盛之阳明胃腑，其化热化火亦顺理成章。且现代人饮食庞杂，辛辣酒酪、海鲜腌品等无所不包，易产生饮食积滞，影响胃的腐熟通降功能，使肠胃积热化火，这也是热邪产生的重要因素。
最后，从Hp阳性慢性非萎缩性胃炎患者的临床表现看，除胃脘痛、痞满等症状外，尚多有嗳气频、口干苦、口中臭秽、大便干、舌红苔黄、脉弦数或滑数等热象。有研究发现：Hp阳性组舌质红或暗红，舌苔黄占了绝大部分，而脉象以弦滑数多见，其所占比例与Hp阴性的对照组有显著性差异（P<0.05）。同时Hp阳性慢性非萎缩性胃炎活动期胃镜下多见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴充血渗出等表现，这也符合中医望诊中“红色主热”的说法。在治疗上，通过根除Hp可显著改善胃黏膜炎性反应。在中医看来，炎症多属热证，如此亦从治疗角度印证Hp的阳热性质。
以脾气亏虚为本
脾虚可因素体脾虚，更重要的是因阳明胃热损伤足太阴，致脾虚不运，湿邪内生。现在大部分研究Hp相关性胃病的医家，均将Hp定性为湿热之邪，但从以上分析看出，Hp阳性慢性非萎缩性胃炎应以热邪为主。《素问·经脉别论》指出：“阳明脏独至，是阳气重并也，当泻阳补阴……”此处“补阴”，是补益因阳气过亢而损伤的“足太阴脾”。具体到本病，足阳明胃阳热过于亢盛，损伤了与其有表里关系的足太阴脾，影响脾之运化。所谓“实则阳明，虚则太阴”，最终导致脾虚而湿邪内生。关于湿邪，近代医家张海峰认为，临床上单纯的湿病很少见，湿为阴邪，临床上每多兼夹，并引清代医家魏荔彤“湿为无住着之邪，必依附于物而后行”的观点予以论证。从临床实际看，湿邪每与风、寒、暑、热合邪。本病则是脾虚所生之湿邪与阳明胃之热邪合而成湿热之邪，在此脾虚可因热邪所致，又或因患者素体脾虚。此时内外合因，脾虚之证愈重，湿困愈重，继而湿与热合，故临床上每有湿热表现；湿热的内环境又为Hp的生长繁殖创造了有利的条件，正如薛生白《湿热病篇》中指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”而多项关于Hp相关性胃病的证候分型研究提示，脾胃虚弱证的占比均高于其余各证候，也印证了这一点。所以在治疗中既要注重清热也不能忽视脾虚证候的存在，不能一味清利，也应注重健脾及酌加祛湿之品。
肝胃相关的发病模式
肝的疏泄条达与本病的发病密切相关。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”《血证论》指出：“食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝之疏泄影响脾胃的升降与运化。如肝失疏泄，则会木抑土壅；疏泄太过或脾胃不足，则会肝强横逆克犯脾胃，如此脾胃运化失常，升降失司，产生一系列如呕恶嗳气、上腹胀痛、便秘或泄泻等症状。再者，情志的调畅有赖于肝的疏泄条达。如肝失疏泄，则心情焦虑抑郁，肝气郁结而易于化火；而精神紧张、情志不畅、肝气郁结，又反过来影响肝之疏泄功能，这样恶性循环，最终影响脾胃的升降运化，产生一系列胃病症状，这也是中医所讲的情志致病。现代社会，人们生活及工作压力大、节奏快，竞争激烈，人际关系较紧张，这些都影响人们的精神心理活动，易致肝气郁结、肝失疏泄，进而导致胃病的发生。所以从中医整体观出发，重视“肝胃相关”，在治疗Hp阳性慢性非萎缩性胃炎时，不仅要从脾胃入手，更应从“胃病调肝”“胃病治肝”着手，以期获得较好疗效。
治法方药
以清热治标行“霸道”，直折其热
Hp阳性慢性非萎缩性胃炎，大多以阳明热盛邪实为主，故首当清胃热，热邪消退，则能“邪去正安”。用药上强调既要清热，又不能过用苦寒，应以平和之品为主。常用的药物有蒲公英、蛇舌草、夏枯草、火炭母、半枝莲、凤尾草、黄芩等。特别蒲公英一味，据《本草新编》载：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。”但正是因其平和之性，故在使用时须加大剂量，一般为30g左右。至于黄芩、黄连之属，现代药理研究早已明确其有抗Hp作用，但其为大苦大寒之品，若辨证提示热邪壅盛，可适当应用，但不可过量、过长时间使用，症退即止，且需适当配伍温热或辛热之品，以辛开苦降，防止苦寒败胃。
以健脾补虚为“王道”，缓图治本，同时配合化湿利湿之品
喻嘉言《寓意草》指出：“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起。”Hp阳性慢性非萎缩性胃炎初起无明显脾虚证候，而以热邪炽盛为主，随着病程日久，湿浊渐生，脾虚渐显，而后呈脾虚与湿热合邪之状态。此时清热不能忽视健脾化湿药物的运用。常用药物如白术、苍术、茯苓、黄芪、陈皮、法半夏、太子参、党参、厚朴、薏苡仁、猪苓等。健脾化湿之品可随病情程度的变化，斟酌增减选用，但需注意其使用疗程不宜过短，必要时须一以贯之。有研究显示，Hp阳性慢性胃炎患者属脾胃虚弱证者，其Hp根除率明显低于脾胃湿热等实证患者，且不良反应发生率较高。所以健脾益气，使正气充足，则抗邪能力增强；健脾化湿，破坏适宜Hp生长的内环境，使机体更耐受外邪侵犯，更易驱邪外出而可获佳效。
调肝之用，斡旋枢机
可以四逆散为主加减化裁来调和肝胃，运转少阳枢机，引邪外出，这也符合《素问·藏气法时论》所谓“肝欲散，急食辛以散之”的治疗原则。其中白芍可改为赤芍，能清泻肝胃之热又能疏肝活血，改善胃黏膜血运，促进损伤黏膜修复；若热象较轻，以虚证为主，反酸症状不明显者，则以白芍入药，能加强缓急止痛及柔肝之功；若便溏而气滞不重者，可用性缓之枳壳替代枳实。
根据症状，随证加减
气滞明显加厚朴、元胡、救必应、郁金、香附等。其中元胡辛温走窜，治一身上下之痛，亦能止胃痛；厚朴性温，善于降胃肠之气，宽中化滞，消胀除满。以上二药合用，对症治疗慢性非萎缩性胃炎胀满疼痛之症，疗效确切。救必应性凉，可用于气滞而热象明显者。若嗳气频，气逆不降，可加赭石、法半夏以降逆和胃；若气滞热重、大便不通，可加虎杖、茵陈、火麻仁、郁李仁等。若气滞致血瘀，可加丹参、田七，此二味药性平和，既能活血，又无伤阴动血之弊，且有文献指出此二味对Hp有较好的抑制作用。
总之，在治疗Hp阳性慢性非萎缩性胃炎时，既应重视西医指标及借鉴当代相关药理研究成果，又不可囿于西医的“三联”“四联”杀菌、消炎等治疗思路及用药疗程。应从中医思维出发，注重清热驱邪，并以“王道”缓图，最终达到邪去正安、邪不可干的治疗目标。（赖英哲 王静滨 广东省东莞市中医院 戈焰 广东省第二中医院）
|
