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•孙浩基于“血不利则为水”的理论，提出正常情况下机体内水与气是相互交融的状态，而水与气相互交融状态被打破是高血压病的直接病因。
•孙浩临证辨治高血压病审证求因，以育阴祛浊为法，养阴不留寇，利水不伤阳，补气不助火，顺应五脏生理特点，调和五脏生理功能，使津液调和，血压自平。
江苏省名中医、江苏省仪征市中医院主任医师孙浩运用育阴祛浊法治疗浊水内生型高血压病颇具特色，现将其辨治思路整理如下。
病因病机
气血之变，血压升高
孙浩认为，血压升高是生理条件下为顺应机体的需要而进行的代偿变化，对于高血压病的论治不应仅以血压的数值为重点，更应结合患者的精神状态、病程变化、转归、预后及并发症，采用中医辨证论治，方能收效。孙浩认为，病程中出现的头痛、眩晕、胸闷、心慌等症状，总归于气血的改变。《诊家枢要》言：“脉者，气血之先也。”《医林改错》曰：“言脉是血管，气血在内流通，周而复始。”高血压病的本质原因是气血运行异常，而气血的生成、代谢、输布又与五脏关系密切，因此高血压病的病机为五脏功能失调、气血运行失常。气血来源于水谷之精，故有“脾为气血生化之源”之说。食物经由胃的受纳腐熟后，借助脾气主升的作用，取道三焦，向上运输至肺，后借助肺气的肃降作用向下沉降。饮食水谷在肺气和脾气的共同作用下，升已而降，降已而升，如此循环往复，其间经小肠泌别清浊，使水谷逐渐分离为清阳、浊阴、糟粕。水谷精微这种循环往复运动的正常运行，需借助心气的推动、肝气的条达、肾气的固摄作用，而不致发生壅塞不通或不循常道为患。《素问·痹论》云：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”水谷精微化生为气血需要五脏六腑的协调合作，一脏功能失常需由他脏代偿，这种代偿导致其他脏腑气机亢盛，从而引起气血运行失常，临床可表现为血压升高，而无其他症状。西医可借助血压计测量，中医可通过诊脉断气血运行而获悉。
浊水内生，育阴祛浊
孙浩基于“血不利则为水”的理论，提出正常情况下机体内水与气是相互交融的状态。《景岳全书》曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺。”维持水与气这种相互交融的状态，需要肺、肾气机调和。若肺、肾功能失调，水液代谢失司，气无所依，亢盛于上，可见头晕、头痛；水液壅滞三焦，阻碍气机，或溢于肌肤，可见胸闷、气短、乏力、汗出等。孙浩认为，水与气相互交融状态被打破是高血压病的直接病因，水中无气则为无用之水，谓之“浊水”，高血压病患者体内的浊水并没有被清除于外，而是滞留于经脉，与正常的津液融合，孙浩称其为“正邪交融”。此时浊水与津液相互为用，密不可分，在病机上不同于常规的虚实状态。孙浩认为，常规的补虚泻实并不适用于这种正邪交融的状态。因气虚失运，补气会导致气逆于上，加重头痛、头晕症状；气无所依，养阴会导致水液滞留，使血压更高。正邪交融状态下，浊水是机体为维持生理功能的代偿产物，欲降血压，不能妄用逐水，需在清除体内浊水的同时，顺应机体的代偿活动。孙浩提出从“补养阴津，祛逐浊水”入手，运用正常的津液置换浊水。高血压病患者体内虽然有浊水滞留，但其已为“阴伤”之体，虽有气逆于上，然亦有“气损”之态，故在治疗时，“见水”不能单纯利水，需意识到“浊水”亦是维持正常生理功能所需要的；“见气”不能单纯下气，需意识到气机的升降循环是饮食水谷化生精微的动力源，因此应以补虚扶正为常法，以育阴祛浊为原则，以理气导滞为权变。
辨治要点
孙浩临证辨治高血压病审证求因，以育阴祛浊为法，养阴不留寇，利水不伤阳，补气不助火，顺应五脏生理特点，调和五脏生理功能，使津液调和，血压自平。
补气与利水
孙浩认为，浊水内生型高血压病由浊水内停、气无所依所致。“气者，人之根本也”。肺为水之上源，通过补益肺气使肺肃降功能正常，同时提壶揭盖，为利水提供先决条件。高血压病患者有“气损”之态，必当补气，然因气无所依，不能峻补，以防“气有余便是火”。“壮火食气，少火生气”，故在补气时不用人参、黄芪等大补元气之品，而用党参、白术、茯苓等补气作用较为缓和之药。《本经逢原》言：“产山西太行山者，名上党人参，虽无甘温峻补之功，却有甘平清肺之力。”党参可补肺气，兼助肺之肃降，为常用药。
养阴与利水
孙浩认为，浊水内停，正邪交融，攻补皆难，过用利水之剂则恐“下后伤阴”，过用滋阴之药则忧“湿恋水停”。高血压病患者若为阴伤之体，必当养阴，又浊水内停，必当利水，故以“养育阴津，以祛代攻”为要。孙浩认为，药食同源之物，过食不致为患，少食则能养精；龟板、水牛角等血肉有情之品，皆可补养虚损脏腑，养阴而不助浊水。运用此类药物可恢复机体虚损之精津，祛除、置换内生之浊水。
温肾与利水
孙浩认为，“肾为水之下源”，气机的升降往复需要肾阳的鼓动才能正常运行。《本草经解要》曰：“肉桂入肾，能导火归原……其通血脉理疏不足者，热则阳气流行，所以血脉通而理疏密也，宣导百药无所畏者。”少用肉桂，可以引火归元，制约方中补气药化火上逆，又可制约大量养阴药之凉性，同时温肾助阳，鼓动气机上升。旋覆花可通调上下气机，使饮食水谷、药物等斡旋于三焦水道之中，从而利于机体吸收。
对症用药
肝气郁结、情志不畅者，加柴胡、白芍、郁金；失眠多梦、夜寐易醒者，加夜交藤、远志、龙骨、牡蛎；髓海空虚、脑神失养者，加制何首乌、黄精、山茱萸；耳鸣、眩晕、痉挛抽搐者，加天麻、钩藤、僵蚕；汗出淋漓、下元不固者，加浮小麦、金樱子、糯稻根。
典型医案
患者女，50岁，2019年8月11日初诊。主诉：睡眠障碍数月。刻下：入睡困难，影响日间工作，面色尚正常，神情自若，言语清晰，问答切题，舌质嫩、色红，苔薄白，脉沉滑。血压170/110mmHg。患者平素夜尿量多，每晚约3次，偶发头痛、眩晕，无乏力、盗汗、呼吸困难、耳鸣等症。
诊断：高血压病（肾阴亏虚，浊水内生）。
治法：育阴祛浊。
处方：百合30g，水牛角30g（先煎），山药20g，当归20g，生地黄15g，天冬15g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻15g，香附15g，旋覆花15g（包煎），肉桂5g（后下），炙龟板10g（先煎）。14剂，水煎服，分早晚温服。
二诊：患者睡眠改善，夜尿仍较多，血压150/100mmHg，舌质嫩、色淡红，苔薄白，脉滑。前方去生地黄、天冬、水牛角，14剂。
三诊：患者睡眠基本可，日间工作自感乏力，夜尿正常，血压130/90mmHg。前方去百合、泽泻、旋覆花、肉桂，加泽漆8g，14剂。
半月后患者未再来诊，电话随访，获悉其诸症好转，无明显不适，血压略有波动，均在正常范围。嘱定期监测血压。
按本案患者以睡眠障碍为主诉，平素偶有血压升高，且处于“七七”之年，考虑为天癸衰竭，肾精亏损，子病及母，肺之功能亢进以代偿肾精不足，从而引起血压升高。肾阴不足，心火失制，亢盛于上，故偶有头晕、头痛；肾为气之根，肾气失固则夜尿多。治当以育阴祛浊为主，兼顾复心肺气机之失调。方中百合、山药、龟板、水牛角、生地、天冬清热养阴生津。生地、天冬合用，养阴益精，加当归补血，顺应心主血脉的特点。龟板、水牛角为血肉有情之物，可以顺应人体生理特点，缓和其他脏腑亢进的状态。百合、山药俱为药食同源之品，养阴生津益肺。党参、白术、茯苓健脾，取四君子汤之意。气机郁结，血行不利，血不利则为水，故用泽泻、茯苓清尽浊邪，香附疏理肝气。旋覆花降肺气使浊液下行，肉桂温肾阳使清阳上腾，二者合用，顺应机体水液代谢的特点。二诊时通过舌脉可知患者阴津已复，但仍有浊水内停之象，故去生地、天冬、水牛角等品，继续以益气渗湿为法。三诊时患者诉睡眠可，但日间工作自感乏力，考虑为滋阴较多而益气不足，故去百合、泽泻、旋覆花、肉桂，加泽漆以利水消肿。（石峰 孙若愚 王其兵 江苏省仪征市中医院）
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