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全国名中医刘宝厚是兰州大学第二医院主任医师、教授，长期专注肾病研究，在中西医结合治疗肾脏疾病方面，积累了丰富的临床经验，并形成了独特的学术思想，如“标本兼治，扶正祛邪”“湿热不除，蛋白难消”“瘀血不去，肾气难复”等，值得深入学习，继承发扬。笔者有幸跟师刘宝厚临证学习，亲聆教诲。现将刘宝厚从湿热辨治肾脏病的经验整理如下。
肾脏病湿热证成因
肾为水脏，主调节水液而司开合，如《素问·水热穴论》说：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾脏病中湿热形成的原因极其复杂，既有外感所致的，也有湿热内生的，还有内外合邪以及药物、饮食等原因，皆可导致湿热证。但更进一步分析其成因，则可发现无论是外感所致，还是内伤所为，其中湿邪的存在是最终酿成湿热之证的前提条件和关键环节。因为就外感之邪而言，不仅湿热相合侵入机体能形成湿热之证，而且即使是单纯的湿邪入侵，日久化热，亦可成湿热之证。内生湿热证的形成也是先有湿邪，然后或郁久化热，或与外感火热相抟而成湿热之证。可见有湿才能形成湿热，只是形成的速度有急有缓，没有湿邪存在的前提条件，单纯的热邪终不能酿成湿热，外感、内伤都是如此。
根据历代医家论述，结合现代临床分析，刘宝厚认为湿热的产生大概有以下几种因素：①居处卑湿，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿蕴于中，脾失健运，湿邪郁久化热，而成湿热。②劳倦过度，损伤脾气，加上饮饱失调，脾气亏损，累及肾气，水湿内生，郁而化热，酿成湿热。③素体阴虚，或病后体弱，复感风热之邪，外邪与内湿相合，郁而化热，亦成湿热。④长期服用大量激素，每致损真阴，抑真阳，使机体阴阳失调，水火失济，气化之机怫郁，水湿无以运行，内蕴为患，致使形成湿热之证。
肾脏病湿热证特点
湿热与感染的相关性在肾脏病过程中，感染是引起肾病加重和复发的主要原因。肾病患者病情迁延，易反复感染与湿热致病病程较长，湿热蕴蒸缠绵难解的特点相似。刘宝厚通过收录研究574例慢性肾炎和肾病综合征的临床资料，对本证和标证的关系作了分析，发现在365例慢性肾炎中有湿热证者209例，占57.26%，209例肾病综合征中有湿热症者147例，占70.33%，足见湿热证的发生率很高。且发现湿热型肾脏病患者大多与继发感染有关，尤其与一些隐性的感染病灶有关。上焦湿热，常见于急性咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染以及皮肤疔疮疖肿等；中焦湿热，多见于急慢性胃肠炎、胆囊炎等；下焦湿热，常见于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等。
湿热与蛋白尿的相关性多种因素可形成湿浊或湿热交织，伤津耗气，使脾肾失于滋养，虚损更甚。脾虚则统摄失司，清浊不分，谷气下流，精微下注。湿为阴邪，其性重浊黏腻，不易驱除，热为阳邪，性主开泄，肾受邪热熏灼而失统摄之能，致精关开多合少，使精微物质从小便漏出，形成蛋白尿。可见湿热可导致肾病蛋白尿的发生。湿热之邪黏滞，病势往往缠绵不愈，使尿蛋白不易消退，湿热未尽而蛋白尿迁延不愈或反复出现也是肾病的一大特点。因此刘宝厚提出“湿热不除，蛋白难消”的观点。
刘宝厚认为须辨病与辨证相结合，即将湿热与现代医学之感染认识结合，认为感染和湿热的病机相同，只是中西医从理论上认识有所不同，因此主张肾脏病患者若有感染病灶存在，临床上就呈现不同程度的湿热证候的表现，治疗必须根据湿热的轻重缓急，采取标本兼治，或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的疗效。否则湿热留恋或湿热未净，过早应用温补之品，就会造成闭门留寇之弊，导致蛋白尿长期难消。
从三焦湿热论治肾脏病
上焦湿热上焦湿热者，主由肺受。以肺为华盖，其位最高，湿热上犯，肺必先受。肺为水之上源，司宣降，通调水道，下输膀胱。肺受邪则郁闭，通调水道失司，三焦气机不畅，则气化不利，湿邪留滞。主要表现为身热不扬，午后较甚，咽喉肿痛，或皮肤疮疡，口干不思饮。湿热之邪壅滞肌肤、咽喉，经络阻滞，故见咽喉红肿疼痛，或皮肤疮疡，口干不思饮；湿热蕴肺，肺气闭郁则身热不扬、午后较甚，咳嗽、咳痰不利。湿热邪气在肺，治宜先宣肺气，通畅三焦，轻扬宣化、开郁化湿，使肺得宣降，三焦通畅，湿自布散，肺宣湿开，则热随湿去，诸症亦可消除。药用白花蛇舌草、半枝莲、青风藤、龙葵、蝉蜕、益母草等。如有蛋白尿者，加水蛭、地龙；有血尿者，加三七、琥珀。
中焦湿热湿热羁留于中焦，其以脾胃受病为主，气机升降失司。胃为水谷之海，脾主运化水湿，脾胃失健，易生内湿，且亦易感外湿。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。主要表现为脘闷纳差，倦怠肢困，口干不欲饮，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。湿热蕴蒸，气机阻滞，阻于中焦，脾胃运化失司，气机升降失常，肝胆疏泄失常，故脘闷纳差，倦怠肢困，口黏口苦，口干不欲饮，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。其治则以治湿为主，因热为湿阻，湿不祛则热不消。故以开湿郁而畅中焦，燥湿邪且不可增热，使气机调达、三焦通畅，给湿邪以去处，湿去而热清。采用藿朴夏苓汤（《医原》）加减治疗，以宣通气机，燥湿利水。药用藿香、半夏、赤茯苓、生苡仁、杏仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、厚朴、淡豆豉等。
下焦湿热下焦湿热，主要责之膀胱，大、小肠。主要表现为尿灼热或涩痛不利，肛门部灼热潮湿，脉滑数等。湿热下注膀胱，则小便黄赤、灼热或涩痛不利；湿热下注大肠，则肛门部灼热潮湿。湿为阴邪，湿热伤人，常表现为湿遏热伏、阳气郁闭不宣之象，若不深究病机，误用温药宣通阳气，势必助长湿热，加重病情。药用金银花、龙葵、石韦、地榆、海金沙、乌药、益智仁、滑石、甘草等。如有恶寒、发热者，加柴胡、黄芩、连翘；血尿加小蓟、藕节。
上述是刘宝厚从湿热角度辨治肾脏病的经验，虽然将其进行了初步归纳，但仍不能全面反映临证之精技。在临床上，刘宝厚常灵活变通，对个别病例尤为审慎辨证，正确施法，并不拘泥和机械地应用。（商俊芳 魏锦慧 甘肃中医药大学附属医院）
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