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肾性血尿为肾脏病常见临床表现之一，按病因可以分为各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿和其他疾病引起的非肾小球源性血尿两大类，临床多见于急、慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎，紫癜性肾炎和IgA肾病等。肾性血尿具有反复发作、迁延难愈的特点，现代医学对其缺乏特异性的治疗药物和方法，而中医单纯应用止血药的治疗效果亦不理想。国医大师张大宁对中医肾病的治疗有着丰富的经验。笔者有幸跟师侍诊，获益良多，现将张大宁运用四神丸加减治疗肾性血尿的经验总结如下，以飨同道。
因机证治
虚实夹杂互为因果肾性血尿属于中医“尿血”“溺血”“溲血”等范畴，其主要病理因素为“虚、热、湿、瘀”四方面。肾性血尿多属慢性疾病，患病日久必耗伤人体正气，导致气虚阳衰。肾阳为人体阳气之本，脾阳又赖肾阳之温煦，阳虚日久必损耗脾肾之阳气，故临床中脾肾阳虚型肾性血尿的患者不在少数。肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，主统血，脾肾阳气虚衰，则闭藏、统摄功能失司，发为尿血。张大宁认为脾肾阳虚型肾性血尿的病理因素主要为“虚”和“瘀”两个方面，并认为脾肾阳虚为本，瘀阻肾络为标。阳气虚衰则无以温煦和推动血液运行，形成瘀血，瘀阻肾络，则血不循脉道而行，溢于脉外，轻者发为镜下血尿，重者可见肉眼血尿。脾肾阳虚可致血瘀，而瘀血又可以作为病理产物进一步加重阳虚，故阳虚、血瘀贯穿脾肾阳虚型肾性血尿始终。
古方新用独具匠心张大宁认为，若患者出现镜下或肉眼血尿，同时伴有形寒肢冷，面色白光白，腰膝酸冷，久泻久痢或五更泄泻，粪质清稀或完谷不化，舌淡暗、苔白滑，脉沉涩等表现则可辨为脾肾阳虚型肾性血尿，当治以温补脾肾、活血化瘀，方选四神丸加减，药物组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、胡桃肉、五味子、丹参、川芎、三七粉、黄芪、白术、太子参、升麻。方中补骨脂补命门之火以益火生土；肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相配伍，即增温肾暖脾之功，又添涩肠止泻之效；胡桃肉补肾固精，与补骨脂合用，上可健脾益肺，下可补肾壮阳；吴茱萸散寒止泻；五味子收敛固涩；川芎活血行气祛瘀，丹参通经活血祛瘀，三七粉止血不留瘀；张大宁喜用大剂量黄芪（90~160g）以下补肾元，上健脾气，肾气充则气化、固摄有司，脾气旺则升清、统血有权；白术、太子参健脾益肺，补气利水；升麻升提清阳，与黄芪、白术配伍，引药上行，补气升提相得益彰，清阳升则精微得固。随症化裁：瘀血重者加地龙、水蛭以活血通络；血虚者合用阿胶珠以补血止血；寐差者加合欢花、酸枣仁以养心安神；肝郁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；湿困者加藿香、佩兰以芳香化湿；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；水肿明显者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水。同时张大宁强调当患者同时合并有肠结核、肿瘤、多发性结肠息肉等严重消化道疾病时，应慎用或禁用四神丸。
四神丸出自薛己的《内科摘要》，为治疗五更肾泄之名方，因其药味少，配伍精，效力专之特点而备受历代医家推崇，临床应用广泛。随着中医学的不断发展和中药现代化的不断推进，关于四神丸的研究报道日益增多，应用范围也进一步扩大，其不仅可用于治疗腹泻、结肠炎等消化系统疾病，同时也被广泛运用于除消化道疾病以外的以脾肾阳虚为主要病机的一系列疾病的治疗，如五更咳嗽、不孕症、遗尿、腰痛等。张大宁用其治疗肾性血尿，既是对四神丸临床应用的全新探索，也是对辨证论治精神之实质体现，正所谓“证同则治同，证异则治异”之理。
追根溯源辨证求本辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学经久不衰的立命之本，也是中医学与现代医学的最本质区别。辨证是论治的前提和依据，论治是辨证的检验和实践。然而，在肾性血尿，尤其是镜下血尿的治疗当中，部分医家只重“病”之外在表现，而略“证”之根结本源，偏好施以重剂止血药，取效不显。张大宁指出，古时医家未可知“镜下血尿”一说，且“镜下血尿”之患者多无特殊不适感，医者诊之仅需四诊合参，辨证施治即可取效，而今部分医者仅重现代之检验手段，而舍中医之辨证理法，实可谓舍本逐末，不可提倡。张大宁认为，当代中医要辨证地看待中医之思维模式和西医的检验手段，在治疗肾性血尿时，应坚持中医“治病求本”和“辨证论治”的原则。他指出肾性血尿虽为“出血性疾病”，但绝不能仅针对血尿之症状独施以止血法，偏用止血药，而应结合病人的症候特点，分析具体的病因病机，辨证施治，可获良效。
典型医案
于某，女，52岁。2016年7月20日初诊。患者慢性肾炎30余年，持续镜下血尿至今，肾脏穿刺病理诊断为：系膜增生型肾小球肾炎，曾间断口服肾炎康复片、肾炎舒片及中药汤剂治疗，效果不显，慕名就诊。
现症：腰痛，眼睑浮肿，畏寒肢冷，少气懒言，小便调，尿色深，大便溏稀，日行3~4次，舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细。尿常规：隐血（BLD）（+++），红细胞（RBC）395.2/μL；相差镜检：肾性红细胞，生化（-）。否认高血压、糖尿病等病史。
诊断：（脾肾阳虚，瘀阻肾络型）尿血（西医称为慢性肾炎）。
治则：温补脾肾、活血化瘀。
方药：补骨脂30g，吴茱萸10g，肉豆蔻30g，五味子30g，丹参30g，川芎30g，三七粉12g（分6次冲服），生黄芪90g，太子参30g，党参30g，炒白术30g，茯苓30g，升麻10g，核桃肉30g，覆盆子30g，仙鹤草60g，杜仲炭30g。水煎服，3日1剂，水煎2次共取汁1800mL，每次服用300mL，早晚分服。
9月14日二诊：腰部酸胀、冷痛，晨起后眼睑微肿，畏寒好转，气短乏力，尿色较前变浅，大便质稀，日行2~4次。舌暗、苔白，脉沉。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）206/μL。患者仍有气虚之证，故上方减太子参，生黄芪加至120g，以助补气，患者便次仍较多，加肉桂30g，诃子肉60g，以助肾阳，止泄泻。
12月24日三诊：偶有腰酸，尿色变浅，眼睑不肿，纳少，大便成形，日行1~2次。舌淡暗、苔白微腻，脉沉缓。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）105.4/μL。患者有脾虚湿困之证，上方减覆盆子以减收涩之力，加茯苓30g，山药30g，薏苡仁30g，以强健脾利湿之功，续服4周以巩固疗效。
按患者病程30余年，久病致正虚阳衰，脾肾阳虚则脾无以统摄，肾无力封藏，精血统摄封藏失司则血溢脉外发为血尿。“腰为肾之府”，肾阳虚则腰脊失养，腰部酸痛。脾肾阳虚，水谷不化，下注大肠，则大便溏稀。脾主四肢，脾阳虚则肌肉失养而见乏力。脾肾阳虚，气化失司，津停为水，泛溢肌肤，发为水肿。阳虚则寒，故畏寒肢冷。舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。方中主用四神丸以温补脾肾、涩肠止泻，合用四君子汤以益气健脾，重用生黄芪以补气升阳，丹参、川芎、三七粉活血化瘀以止血，杜仲炭壮腰止血，覆盆子收敛固涩，仙鹤草止血补虚，升麻升提清阳。诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀止血之功。3日1剂为张大宁的特色煎服方法，根据患者的年龄不同，1剂2次煎煮混合后，再以文火分别浓缩至300mL、600mL、900mL、1200mL、1800mL不等。成人1剂浓缩至1800mL，300mL/次，2次/天，此煎法可增强药效，避免浪费，省时省力。（生晓迪 杨月萍 天津中医药大学 徐英 天津市中医药研究院附属医院）
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