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“肾性血尿”是指红细胞经过肾小球滤过膜随尿液排出体外的疾病，临床上表现为单纯性血尿伴或不伴有蛋白尿。IgA肾病是一种主要以IgA为主的免疫复合物，沉积于肾小球系膜区为特征的原发性肾小球疾病，其临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，迁延难愈。目前对于以血尿为主的IgA肾病尚无特效西药，故IgA肾病的中医辨证治疗显得尤为重要。
刘伟敬是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，在肾病的诊治及研究方面颇有建树，以多例重复肾活检的IgA肾病患者为例，采用中西医结合方法治疗，降低了IgA肾病的复发率，突显中医药在血尿临床应用方面的优势。IgA肾病现在明确为进展性疾病，在有关IgA肾病文献报道中，10%～20%以血尿为主的IgA肾病患者在10年内进展为终末期肾病，可见血尿的治疗不容忽视。现以IgA肾病为例并结合以往中医药治疗肾性血尿相关文献，探析刘伟敬对肾性血尿的诊疗思路。
病因病机
IgA肾病在中医学中无特定的病名，根据其发病机制和临床表现，可归属“血尿”“肾风”“虚劳”等范畴。血尿最早记载于《黄帝内经·素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”传统中医认为风邪是引起血尿的原因之一，《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”太阳主表，内合膀胱，与肾相表里，风邪袭表，太阳气化不利，肺先受邪，或风邪循经入里，直接伤肾。根据五行相生关系，肺属金，居于上焦，开窍于鼻，外合皮毛，为肾之母脏；肾属水，位于下焦，与膀胱相表里，开窍于二阴，主二便，为肺之子脏。故外感风热之邪，从皮毛犯肺，邪蕴肺络，伤及肺脏，致肺气亏虚，金不生水，母病及子，而致肾阴亏乏，出现尿血。巢元方在《诸病源候论》有云“风邪入于少阴，则尿血”，则进一步证实了血尿发生与风邪有关，病位主要在肺与肾。
其次，《血证论·瘀血》中提到“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血与营养周身之血已睽绝不合”，离经之血既是鲜血也是瘀血，瘀血阻滞肾络，致血不归经，溢出脉外，亦可引发或加重血尿。肾性血尿最核心的病机为本虚，《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”中气，指中焦脾胃之气。溲便，指大小便。溲便之变，既指腹泻、便秘，又表示小便不畅、尿浊、尿血等。因此，脾胃之气不足，气虚不能固血摄血，亦发生尿血。
刘伟敬基于临床观察提及，IgA肾病出现的肾性血尿症状多由于外感风热之邪，从口咽犯肺，或风寒之邪入里化热，进而侵犯肺肾两脏；或湿热瘀毒侵袭中下焦脏腑，尤以脾肾二脏为要，故要注重从风、从瘀论治，同时重视脏腑辨证，以补益脾肾为根本治法。中国中医科学院西苑医院张昱提出“虚-风-瘀-毒”的病机，作为IgA肾病的基本病机，其中“脾肾两虚”为本，“风邪”为始动因素或诱因，络脉中瘀血的化生是导致病情恶化的继发因素。该病因病机与肾性血尿不谋而合。
临证思路
基于上述肾性血尿本虚标实的病机，刘伟敬认为主要从“风”“瘀”“虚”三方来论治血尿，因此刘伟敬对血尿分型辨证并予祛风清热、活血化瘀兼补益脾肾以达标本同治的目的。
从“伏风”论治
肺风肺风指的是伏匿于肺络的风邪。肺之伏风的产生主要是由于外感风邪，藏于肺络，而后发作；或人体正气亏虚，无力与邪气抗争，风邪内陷，过后复发。肺主气，开窍于鼻，具宣发肃降、通调水道之功。肺络之伏风受外感六淫之邪（多为风热），或内生之邪（痰湿、瘀血等）引动，发而为病，致肺肃降不利，肺气上逆，出现鼻塞、咽喉肿痛等症状。并且肺位最高，与外界相通，最先受邪，咽部受袭，风热犯肺，久致肺气虚损，复感外邪而发生尿血。《血证论·尿血》记载“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血”，指出肺气虚对尿血的发生亦有重要的影响。故治疗上要宣肺疏风，补益肺气。临床上基于此病因，刘伟敬在治疗上常常选用麻黄、杏仁、桔梗、牛蒡子等中药配伍，以达宣肺疏风利咽之效，进而治疗由肺风引起的咽喉不适等症状。同时重视补益肺卫，采用玉屏风散和防己黄芪汤配伍，首选中药黄芪，增其正气，标本兼治。伏邪发病多由外邪引动，一般称为“新感引动伏邪”，故治疗上可以从肺咽论治，运用柴胡、青蒿、鳖甲、皂角刺、石见穿等中药清透伏邪，从而达到减轻血尿的目的。
肾风 肾居于下，与膀胱相表里。《临床中医内科学》将“肾风病”总结为“肾风病是在肾元亏虚的基础上，风邪或兼夹其他病邪侵入肾体而发病。”外风侵袭机体，深入肾络，逐渐导致肾之体用俱损，膀胱失约，血尿由生。肾风不单单由外风引起，同时与内风紧密相关。刘伟敬指出对于风邪久羁内伏肾络者，普通祛风散邪之品很难奏效，刘伟敬善用搜风剔邪、息风化痰的藤类药物，祛除潜伏于肾络的内风。常用药物有雷公藤、青风藤、络石藤等。若伏风未得及时透发，日久与痰、湿、瘀、毒等邪气侵入肾络，壅塞络脉，需用虫类药搜风剔络，直达病所，祛除伏风。
治“虚”为要
肾主藏精，为先天之本，若肾气不足，命门虚衰，肾脏不能封固，血随小便而出，肾之阳气不振，固摄无权，血液妄行，亦可成血尿；脾主统血，运化精微，为后天之本。脾气亏虚，统血无力，血溢脉外，下输膀胱则成血尿。《血证论·脏腑病机论》有云：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。”故脾肾二脏在血尿的形成中起着至关重要的作用。在IgA肾病相关血尿、蛋白尿的治疗中，刘伟敬认为脾肾为主的脏器亏损是本病的首要病因，补益脾肾当为治疗本病的首选方法，方用补中益气汤合四神丸加减，选用黄芪、白术、补骨脂、肉豆蔻等药物相伍，暖脾温肾，用于中气不足，中下焦脾肾亏虚患者疗效显著，男子先天不足出现遗尿或者妇女妊娠后尿频者尤为适用。若伴有下焦湿热气淋、尿道涩痛者，可选用清热利湿通淋的药物沉香、冬葵子、王不留行等进行加减。湿热是致虚且使血尿病情缠绵难愈的病理关键，由于“风”“热”“虚”“瘀”在血尿发生发展的不同阶段各有侧重，对症治疗则湿热祛除，尿路刺激征缓解，血尿症状也会随之消除。
刘伟敬指出对宿有血尿病史的表虚患者，遇外感容易复发，采用益气滋肾的治法可以修复卫气不固，使人体正气充盈，有力抵御外邪。若伴气分热盛者选用白虎加人参汤，其中人参热性较重，易为北沙参更为合适。临床上刘伟敬多用养阴生津的北沙参替代人参、党参等补气之品，药物用量多为30～50ｇ，同时配以黄芪、山药、芡实、杜仲等补益类中药充分发挥健脾补肾的功效；若出现血分受热，迫血妄行，尿血加重，可采用生地、玄参、水牛角等入血分的药物。清热凉血，血行脉道，血运正常，血尿可去。
从“瘀”论治
凡是血证，终以活血化瘀为要。肾性血尿病情多迁延不愈，反复发作，久病入络，瘀血阻滞肾络，致血不循经，溢于脉外，可发为血尿。清代叶天士将《黄帝内经》中有关“络脉”的认识加以深化，明确提出了“久病入络”说，肾络失养、血行不畅、津凝痰聚、气血瘀滞，多种有形实邪阻滞肾络，损伤肾脏功能，导致慢性肾脏病的发生，进而导致血尿的出现。血尿与其他出血性疾病不同，不可单纯使用固涩剂，影响尿液的生成和排泄，出现危证。出血必致留瘀，瘀积不散，血不归经，是血尿反复发作的重要原因。
刘伟敬遵循“止血不留瘀”的指导思想，在血尿治疗上强调活血通络治法须贯穿始终。常用丹参、三七、莪术、三棱之属活血破血。对于顽固性尿血者，刘伟敬则善用虫类药入络剔邪、活络逐瘀，常用药物为水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣、地鳖虫等，瘀去络通，络宁则血止，阴血归经，疾病向愈。
典型医案
陆某，男，45岁，2018年5月14日初诊。患者因出现蛋白尿、血尿4月余前来就诊。4月前体检时发现尿微量白蛋白454.9mg/L，血肌酐79μmol／L，伴有尿泡沫增多，4月份于北京某三甲医院，查尿常规：尿蛋白（PRO）：2＋，尿潜血（BLD）：2＋，尿红细胞（镜检）：1～2个／HP，24h尿蛋白定量（24h-UTP）：781mg／d，测血压为：140／95mmHg，后进行肾脏穿刺活检，诊断为：轻度系膜增生性IgA肾病。现腰部双侧酸胀，耳鸣，尿中泡沫多，夜尿频，大便溏，2次/天，口干喜饮，纳眠可，舌黯红，苔黄厚腻，脉滑涩。刘伟敬依据中医理论辨证为脾肾气虚，湿热瘀滞，治疗上予健脾补肾化瘀、清热利湿通络。药用：醋鳖甲18g，生地黄15g，黄芩15g，绵萆薢18g，川芎20g，川牛膝15g，牡丹皮12g，北柴胡15g，炒栀子15g，丹参40g，烫水蛭3g，生黄芪50g，法半夏12g，山药15g，麸炒芡实15g，菊花15g，炒杜仲15g。14剂，水煎服，1剂／天，分两次口服。并嘱患者清淡饮食，戒烟限酒。
6月11日二诊：患者腰部症状明显减轻，偶有单侧酸胀，时有夜间耳鸣，夜尿次数减少，舌黯，苔白腻，脉细。尿常规：尿潜血（BLD）：阴性，尿红细胞（镜检）：0～1／HP，24h-UTP513mg／24h，遂于原方上加赶黄草40g，桂枝12g，以加强清热利湿，宣通阳气之力；黄芪加量至60g，以增其益气固肾之功。服药两个月后患者肾功能趋于正常，故效不更方，继续守方治疗，随访至今，血尿症状并未复发。
按该案患者以脾肾亏虚，湿热瘀滞为病理机制，脾肾不足为本，湿热瘀血为标。刘伟敬注重辨病与辨证相结合，治疗上重视扶正祛邪，标本兼治。选方重用生黄芪以补脾益气，杜仲、山药补肾助阳，配伍丹参、牛膝、川芎、水蛭等活血化瘀以止血，黄芩、栀子、赶黄草等清热利湿。诸药合用，共奏健脾补肾益气、清热化瘀止血之功，从而改善血尿症状。（姜玉华 蔡雨孜 娄文娇 北京中医药大学 刘玉宁 北京中医药大学东直门医院）
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