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“通阳不在温，而在利小便”在慢性肾脏病治疗中的运用
“通阳不在温，而在利小便”出自《叶香岩外感温热篇》，原文曰：“热病救阴则易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便，然较之杂症，则有不同矣。”[1]“通阳不在温，而在利小便”是叶氏针对外感湿热、湿遏气机、三焦不畅提出的一种治疗原则，其对于湿温病的治疗有至关重要的作用。故本文将深入分析“通阳”的内涵及用药特点，探讨其在慢性肾脏病湿热证中的应用，以期为“通阳法”的应用提供理论基础依据和参考。
1“通阳不在温，而在利小便”的涵义
《说文解字》解释：“通，达也。”“通阳”当解释为畅达阳气。《黄帝内经》言：“治湿不利小便非其治也。”叶氏宗仲景之法，对其温阳化气以运化水湿之法进行延伸和发挥，设“通阳”一法，为后世治疗外感湿热和内生湿热病以启示[2]。温病分类繁多，依据其病邪性质，可分为温热和湿热两大类。湿热病病因由来，薛生白对其概括为“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[3]。湿为阴邪，其性凝滞，湿热困阻，三焦气化不利是湿热类温病的主要病机特点。如王孟英云：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”[4]治疗中独用寒凉之品清热，则湿遏阳郁而愈重；湿为阴邪，治以温燥，则有助热伤阴之弊，而温热病尤忌伤阴。故治疗湿热病畅达气机、恢复三焦气化尤为重要。柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”纵览《温热论》全篇，可知叶氏认为：“通阳”并非独以淡渗之品利小便。叶氏认为：“湿也，热也，皆气也，能蒙蔽周身之气……总以气分流通为主，气通则湿解矣。”“治宜利湿，宣通气分，湿去热自解也。”《温热论》中还提出“或透风于热外、渗湿于热下、分消走泄”等，强调分消湿热，以气分流通为主，为内伤杂病治疗提供了思路。通阳之法，关键在于给邪气以出路，除了淡渗清利外，汗、吐、下等亦可酌情应用于临床，而阳气通达的实质在于调脾阳。《黄帝内经》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾为水液输布之中枢，脾气健运，则湿邪自去。吴鞠通考之内经，参以心得，博采众说，以叶氏尤重，所著《温病条辨》中创三仁汤、王氏连朴饮、茯苓皮汤等以宣化三焦，畅通气机，达到祛湿泄热的目的。
2 湿热与慢性肾脏病联系
慢性肾脏病是指肾脏损伤（结构或功能异常），或估算的肾小球滤过率<60mL/（min·1.73m2），时间超过3个月[5]。慢性肾脏病属于中医“水肿”“水气病”“虚劳”“关格”等范畴。其病因有内外之分，以禀赋不足、七情内伤、饮食失宜、劳倦过度为主要内因，以外感六淫为外因，也常作为引起慢性肾脏病的复发和加重的诱因[6]。其病机核心以肺、脾、肾不足，三焦失司，气血、津液代谢失常形成的痰浊、瘀血、湿浊毒邪兼夹为病，总属本虚标实，虚实夹杂。而湿热在慢性肾脏病发病过程中作为实证及兼夹证受到越来越多的医家重视。有研究对1 016例IgA肾病患者的中医辨证分型结果进行了统计分析，发现气阴两虚证患者占比最多（41.5%），兼证中以湿热和血瘀证最为常见（患者占比分别为31.6%和28.9%)[7]。张荣东等[8]对300例慢性肾脏病3期患者进行中医体质类型和中医证候分布调查统计，研究发现慢性肾脏病3期患者以气虚质、阳虚质、湿热质、血瘀质为主。张海林等[9]对岭南地区106例慢性肾脏病1期患者和102例健康者依据体质分组，进行白细胞介素-10(IL-10）基因启动子位点多态性研究和细胞间黏附分子-1(ICAM-1）基因G241和K469位点的多态性分析，研究发现湿热质人群对慢性肾脏病具有易感性，ICAM-1的G241位点GG基因型是慢性肾脏病的保护基因。湿热与病情活动和免疫炎性反应有关，是加重肾功损害的重要因素[10]。
微炎症状态在慢性肾脏病患者中普遍存在，而持续的微炎症状态与慢性肾脏病的多种并发症发生相关，且影响慢性肾脏病的预后[11]。安至超等[12]研究发现，糖尿病肾病微量蛋白尿期患者白细胞介素-6(IL-6）较糖尿病患者高，通过相关性分析显示，白细胞介素-18(IL-18）、肿瘤细胞因子-α（TNF-α）与中医湿热证相关。慢性肾衰竭微炎症状态与中医证候相关性分析显示，夹湿浊及湿热证体内微炎症状态比单纯虚证明显[13]。慢性肾脏病湿热证中以中焦湿热证者多见，随着病情进展，三焦湿热弥漫是慢性肾脏病中后期的主要特点[14]。由此可见，湿热在慢性肾脏病的病程始终都有着重要影响。
在肾脏病进展过程的不同阶段，湿热作为病邪有不同的致病特点。体现在临床上，慢性肾脏病早期，如急性肾炎，多因触冒风、湿之邪，或皮肤疮疡不愈，郁于腠理肌表，郁久化热，或素体阳盛内热，内外合邪，导致肺气失于宣降，水液敷布受阻，留聚成湿，发为水肿、尿少。肾脏病多迁延反复，病程日久，湿热入里，损及脏腑，主要责之于脾、肾。如《诸病源候论》言：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。令人上气，小便黄涩，肿处按之随手而起是也。”脾为湿所困，不能升清降浊；肾主水，为全身气化之根，肾气不能蒸化水液，膀胱气化不利，水湿内聚；脾失于统摄，肾失封藏，精微下泄，表现为蛋白尿。湿热久羁，缠绵难去，若有外邪相引，内外合邪，导致病情反复。发展至慢性肾脏病终末期，脏腑衰惫，三焦决渎失司，湿热、浊毒内聚，困阻脾胃，浊阴不降反而上逆，表现为恶心、呕吐、纳差，腑气壅滞，甚则小便不通，湿浊泛滥，凌于心肺，表现为心悸、喘咳。
3 通阳在慢性肾脏病湿热证治疗中的运用
如何遵循叶天士“通阳不在温，而在利小便”的理论，采取哪些具体的治法呢？笔者结合慢性肾脏病湿热证的病机演变特点，将其治法概括为以下几点。
3.1 分消走泄，三焦同治
湿热偏于上焦者，治宜轻宣上焦，吴鞠通认为“以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”[15]。故在淡渗利湿的基础上配伍桔梗、苦杏仁、紫苏叶、香薷、枇杷叶、淡豆豉等宣散上焦的中药，透邪外出，以宣化肺气，代表方以藿朴夏苓汤加减。盖肺为水之上源，上焦气机得通，津液得下，则水津四布，归于常所。湿热偏于中焦者，依据其湿与热之偏重，或燥湿化浊，或苦辛开降，以湿祛为要，湿祛则热无所附，热孤则易消解。脾胃是一身气血津液转输布散的枢机，湿热内聚，脾胃转输之职失司，内湿自生，二者相助为患，正如章虚谷认为“湿土之气同类相召，故湿热之邪虽自外受，终归脾胃”。叶天士在《温热论》中提出：“或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近时杏、蔻、橘、桔等类，是轻苦微辛流动之品耳。”在慢性肾脏病中期常见肢体倦怠、脘腹痞满、饥不欲食、便溏或黏滞，甚或大便不通，较之热结不通，此属湿热留滞，腑气不通，故治疗根本在于分消湿热，宣通气机，使脾胃健运、气机升降恢复，中焦和则三焦之气顺，宜选用半夏、苍术、白术、藿香、豆蔻等辛香之品，代表方以三仁汤或温胆汤加减。湿热偏于下焦者，治以淡渗利湿，通利下焦。《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而成其类也。”湿热蕴久不化，流注下焦，损及肾气，肾虚气化不利，水湿不得下泄，升清降浊功能紊乱而致湿热内蕴，进一步加重正气损伤，故治疗应以祛邪为要，兼以扶正，清利湿热，淡渗通利，选用茯苓、猪苓、薏苡仁、滑石等。下焦湿热证治疗中亦需兼顾中上，《湿热论》云“湿热证，数日后自利，溺赤，湿留下焦，宜猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味”，后自注“下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴”，故治疗中开泄脾肺，脾之转输恢复，则水津布散，诸液归于常所[16]。
3.2 疏肝益阴，行气通阳
慢性肾脏病病位在肾，但与脾、肺密切相关，但是肝亦不能忽视。肝肾同居下焦，有“肝肾同源”“精血同源”之说，二者之间精血互生，同时疏泄与封藏也相互制约[17]。肝肾经气相通，统司相火，肝肾阴虚，难以涵养相火，可致相火冲逆，耗损肾精。湿热蕴结日久，流注下焦，或从热化，或因过用渗利之品伤阴耗气，或因服用激素类药物燥热伤阴，致使肾阴受损，水不涵木，肝阴亦亏虚。慢性肾脏病患者多因病情缠绵不愈而忧思郁怒，肝气郁结，聚而为热，再者湿热内蕴，又可阻滞气机，肝气不疏，出现胁肋疼痛，胸胁满闷，喜叹息，或郁怒愤懑等表现，治宜疏肝养阴，肝体阴而用阳，当以酸甘补肝体、以辛味补肝用。养阴宜选用白芍、生地黄、当归等清补而不滋腻之品，否则易于助湿碍脾；理气应选用香附、薄荷、佛手、香橼等理气解郁而不辛温燥烈之品，肝气调畅则一身之气周流不息，津液流畅，湿无由生。
3.3 温阳益肾，化气行湿
湿热内蕴日久，流注下焦，因过用寒凉之品或素体阴盛，病程中湿热从阴化寒。《温热论》言：“面色苍者，须顾其阳气，湿胜则阳微矣。”肾气亏虚渐至肾阳虚衰，兼湿邪泛溢，出现畏寒肢冷、水肿尿少，甚至呕吐、咳喘、头眩等阳虚阴盛之象。同时，肾阳亏虚，不能敷布于表，卫阳不固，易感外邪，表现为慢性肾脏病患者常因外感而病情加重反复。肾主水，肾的温煦、气化作用有助于脾对水液的运化和肺对水液的敷布，以及三焦水道的循环流动[18]。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化也有赖于肾阳的蒸腾，故肾气衰惫，徒用淡渗利水之品则效果不佳，肾阳为一身阳气之本，治宜温养下焦，化气通阳。叶氏云“通阳不在温”，并非绝对的忌用温补，而是强调通过祛除湿邪使气机宣通对于通阳的重要性。因此，在临证时应当随证变法，灵活用药，可酌情加入温肾益气之品，如桂枝、附子、肉桂等补火助阳。
4 小结
“通阳不在温，而在利小便”是湿热病治疗的重要治则，其关键在于通过开泄脾肺、畅达中焦、通利下焦，使湿邪祛而气机畅达，阳气得以敷布。在肾脏病湿热证的治疗中主要是分消走泄、三焦同治，疏肝益阴、行气通阳，温阳益肾、化气通阳，在临证治疗时还需要知常达变，依据患者体质及兼夹证候，随证变法，以提高疗效。
杨红利
黑龙江中医药大学
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