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抑郁症是一种以长久而持续显著的情志淡漠及认识障碍为主要特征的疾病，最为突出的症状为精神思维异常、行为举止异常、作息紊乱、食欲下降、情感障碍，更有严重的患者出现自残或自杀行为。目前，治疗抑郁症的西药主要为抗抑郁药物，如环状抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等；中药包括柴胡(柴胡皂苷A)、石斛(槲皮素)、人参(人参皂苷)等。抑郁症属中医“郁证”范畴，许多医家治疗该病以肝为中心，忽视了脾的功能。本文从脾展开论述，分析脾的功能特点，探索影响抑郁症发病的因素，以期为临床预防和治疗抑郁症提供有力的理论依据。
1 抑郁症与脾的联系
1.1 气与脾
人是由天地之气化生，遵照四时之法而成形，是自然界的产物。气是人体生命活动的根本[1]。《医门法律》言：“气聚则形成，气散则形亡。”“气”聚集，形体才能存在；“气”散去，形体则消亡。人体之“气”属性为阳，是推动人体进行生命活动的动力，人体的形成及生命的基本活动离不开气，气包括五行之气及阴阳之气，可通过脾脏转化成生理之气。当脾脏功能正常时，气生成充足，脾阳亦足，精微物质得以输布，生理之气经过脾阳的温煦气化，形成阳气，上升至头脑，起到温煦作用。
1.2 脾的基本功能
(1)脾主运化，主升清
脾脏基本功能延续的形式为“灌四旁”,向上达头面，向外布达四肢、皮肤腠理，向内涉及五脏，涵盖人体各脏腑、各组织。各脏腑互相协调，脏气充盛均需要依靠脾胃“枢”的力量[2]。《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃……筋骨、肌肉皆无气以生，故不用焉。”在水谷精微、津液输布过程中，脾气承担着运化和转输的责任，此所谓“脾主运化”。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……揆度以为常也。”强调当人体摄取食物、饮水之后，首先进入水谷之海——胃，并经过胃的腐熟及脾的运化，将饮水、食物中的水谷之精输布至全身，并滋养、温煦全身脏腑，化生形体所需要的基础物质——气，用以维持人的正常生命活动。脾气的“升”关键在于“脾气散精”,脾将水谷中的精微及清气上输于心肺及头面，濡养、温煦四肢及身体的各个孔窍，此所谓“脾主升清”。
(2)脾藏营，营舍意，主思
中医学的脾实质上是一个多元性功能单位，包括现代医学的脾脏、胰脏、消化道和神经系统的部分功能[3]。①脾藏营，营舍意。《素问·宣明五气》云：“心藏神……脾藏意，肾藏志。”神、魂、魄、意、志是五脏精气化生的精神活动[4]。“意”,指人心里的想法、意向。《类经》阐述：“营出中焦，受气取汁，变化而赤是谓血，故曰脾藏营。”营为清，源于脾胃所化生的水谷之精。经过心脾的气化输布，精微物质进入脉中，奉赤化血，营为阴，循行于脉管之内，荣养全身。《灵枢·本神》言：“脾藏营，营舍意。”“意”为精神活动的一种表现，包括记忆、思维等认知活动，为脾所主。脾主运化，水谷精微化生营气，用以滋养“意”,故神志活动的基础在于脾藏营功能的正常。“舍”,译为居住，营舍意就是意居住于营，表示人的意识和记忆等精神活动的发生离不开营血的灌溉和濡养[5]。由此可得，脾藏营与脾运化、输布水谷精微密切相关，若脾胃功能失常，饮食物不得正常腐熟运化，则营血化生乏源，中焦脾意不得充养，受抑不得伸，因而情志不舒，发为郁证。故抑郁症患者经常出现以心情抑郁、表情淡漠、胸闷胁胀、思维迟钝、行为木讷、食少纳差、记忆力减退为表现的气血亏虚、心神失养证候。②脾主思。《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心……因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”脾在情志上表现为“思”,这里的“思”指的是思念、思虑。脾位居中焦，属土，所主之思是七情之本源[6]。在人的七情变化中，“思”占中心地位，其他任何情志的变化与之有密切关系，即思而担心为忧，思而肯定为喜，思而否定为怒，不及思索为惊为恐[7,8]。《黄帝内经太素》曰：“脾主忧愁，脾为四脏之本，意主愁忧……故愁忧所在，皆脾也。”“思”的这种特性，正与脾在五脏居中、五行中属土、灌溉四脏的特点相应[9],正如“七情的时空观”认为“思为七情时空之合，思属脾土，主四时四方，思为七情时空的中心，是七情的出发点和归宿点”[10]。因此，意藏于内而支配思的活动，思是意的外在表现[11]。综上，脾主运化，输布水谷精微物质至全身各处，以化生营气，“意”作为一种表现形式藏于脾脏，赖于营气滋养。动态的、新的意识和原有的、储存的意识不断转化、相互作用的过程，即为思，主要表现为思考、思虑。脾主思主要体现在脾调节、推动与激发机体对外界事物作出心理转变时的情志表现。脾藏营舍意与脾主思的实质联系，根本上就是脾主运化与脾胃是全身气机枢纽在情志方面的表现，只有在“脾主运化，脾主升清”“脾藏营，营舍意”功能正常的基础上，人才能有敏捷的思考能力，才能进行正确的认知，并准确进行“思”的活动。
1.3 脾病致郁病机
①脾虚致郁。在五行中，肝属木，脾属土。脾运化水谷为精微，一部分进入肝，滋养肝血。天地万物生于土，若肝失于疏泄，影响脾的运化功能，或脾气本虚，故见身体乏力、少言懒动、精神萎靡、面色发白、舌质淡、头晕目眩症状，这些气血不足的表现与脾虚密切相关，也是抑郁症患者常见症状。②脾胃失和致郁。脾的运化和胃的腐熟功能在气的生成过程中起着至关重要的作用，脾胃所化生的水谷之精是生成营气、津液的基础物质，而营气、津液又为气血之重要组成成分，因此脾有“后天之本”“气血生化之源”之称[12]。脑居天阳之位，非阳气充足不能达。脾胃失司，气血化生乏源，精微物质及清气不足，难以达于四肢和头面诸窍，无法发挥温煦、濡养的作用，脾阳衰惫则脾无以升清，故见心情抑郁、表情淡漠、胸闷胁胀、思维迟钝、行为木讷、食少纳差、记忆力减退等症状。故在抑郁症调护中以调理脾胃功能为中心至关重要。此外，若要脑窍为机体受用，必须保证脾运化、升清功能正常。
2 从脾胃论治
《素问·六节藏象论》言：“脾胃……此至阴之类，通于土气。”“至”,可解释为往来；“至阴”,可解释为在阴阳之间往来转化。脾主升清，胃主降浊，两者共同承担调节转输的作用。《素问·刺禁论》言：“肝生于左……脾为之使，胃为之市。”“使”“市”有通畅的意思，中焦脾胃之气的升降对于其余四脏之气的升降出入有很大的影响，而抑郁症的发病又与气机失调有很大关系。因此，脾胃作为全身气机枢纽，在抑郁症的预防调护中有不可小觑的作用。①从整体观分析。以人为一个整体，脾胃位于人体中央，心肺位于上，位居于上应降；肝肾位于下，位居于下应升。升者宜升、降者宜降的关键在于中焦枢纽的正常运转，如吴达在《医学求是》中强调：“全身脏腑气机的协调，依赖于脾胃之气正常的升降。”②从五行属性分析。中焦脾胃属土，自然界中万物生于土，人亦是自然界的产物，同样也离不开“土”。《素问·太阴阳明论》言：“脾者，土也，治中央……故上下至头足，不得主时也。”脾土之气存在于人体五脏六腑之中。《脾胃论》有“肺之脾胃虚”的观点。明·周慎斋认为，人体从胚胎到形成五脏时，肝、心、脾、肾、肺中任何一脏都有与脾胃相类似的形质和功能，并提出“肝之脾胃、心之脾胃、脾胃之脾胃、肺之脾胃、肾之脾胃”理论，即五脏中任何一脏均有脾胃的特点。这是把脾胃分成五脏之中的“宏观”脾胃和一脏之中的“微观”脾胃[13]。人体生命活动的进行和全身各脏腑正常功能的维持，依赖于全身脏腑之气升降出入有序。人的神志活动平衡，取决于气机的升降平衡，而脾胃则是人体气机升降的枢纽[14]。气机有序升降，则人的神志清楚，精神抖擞，情志调畅。若脏器失于清灵，脾胃升降失调，气机郁结不畅，会诱发或加重郁证。全身气机正常升降的关键在于中焦之气正常运动。脾胃居于人体中央，是气机的枢纽，可降上焦(心肺)阳气、升下焦(肝肾)阴气，平衡阴阳，调全身之气。在治疗上，脾气宜升则健，胃气宜降则和。正如戴思恭所言：“郁结，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”[15]若保证全身各个脏腑功能和其对应神志活动的协调平衡，应保证全身气机升者自升、降者自降，其重点于脾胃之气的协调。
3 小结
气机不畅是抑郁症发生的重要原因。气的生成与全身气机的调节正常，关键在于脾胃气机升降功能的正常。脾主运化，主升清，脾藏营，营舍意，脾主思。思为七情的出发点及归宿点，若脾失常，则中焦气机升降失常，情志失调。肝郁脾虚、脾气本虚致气血不足，脾不升清，营不舍意，可致郁证；脾胃失和，中焦气机升降失常，脑窍、四肢失养，心神不守，可致郁证。治疗应从脾胃论治，以调节脾胃气机为要，在日常生活中重视饮食起居和自身情志的调节。
来源：中国民间疗法 作者：张浩 张松兴
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属第二医院
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