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小儿厌食是以较长时期厌恶进食、食量减少为特征的一种小儿常见病[1]。西医认为，儿童厌食多由微量元素缺乏、幽门螺杆菌感染、幼儿时期辅食添加不合理、不良饮食习惯等所致，归属于“功能性消化不良”范畴，治疗方法以纠正微量元素缺乏，服用助消化剂、促胃动力药物和调节肠道微生态制剂，以及饮食运动指导为主[2]。研究发现，食欲中枢-脑肠轴-脑肠肽作为食欲调节网络，在小儿厌食的发病机制中起着重要作用，其中脑肠肽的表达异常，或传递通路的任何环节出现问题，均可能影响摄食中枢及胃肠功能失调，进而影响食欲，导致厌食[3]。基于《临证指南医案·虚劳门》“胃喜为补”理论，笔者认为，小儿厌食病机有虚有实，最终归因于“胃喜”失常，临床以健运脾胃为基本治疗原则，收效良好，现将从“胃喜为补”论治小儿厌食的经验论述如下。
1 病因病机
明·万全提出：“胃者主受纳，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，万病蜂起。”小儿脏腑娇嫩，脾胃发育未臻完善，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之小儿饮食不知自节、家长喂养不当，乳食积滞；或多病久病，损伤脾胃，影响脾胃正常功能，造成受纳、腐熟、精微化生传输异常，发为厌食。本病病机以脾失健运为总则，亦常伴随脾胃气虚、脾胃阴虚和肝脾不和等证候[4,5,6]。
1.1 脾胃气虚
《赤水玄珠》云：“由脾胃馁弱，或病后而脾胃之气未复，或痰客中焦，以故不思食，非心下痞满而恶食也。”小儿脏腑娇弱，形气未充，脾胃本虚；小儿生长发育迅速，营养需求较大，故所食过多，脾胃不足以化之，亦致脾胃之气虚弱；小儿饮食不知自节，或家长喂养失当，或失治误治，导致脾胃之气损伤。脾胃气虚，失于健运，“胃喜”失常而成厌食。
1.2 脾胃阴虚
朱震亨认为，小儿“阳常有余，阴常不足”。小儿为纯阳之体，易患热病，化火灼阴，形成脾胃阴虚之势[7];小儿脾常虚，然当今时代物质充裕，小儿在肥甘厚腻及煎炸燥热之性食物方面的饮食比例较大，加之不良的饮食习惯，或食物污染、环境污染、情志不畅、激素超标等因素，皆可致脾胃阴液耗伤[8];医家遇患儿不食，喜用木香、砂仁、白术、茯苓等燥湿健脾之品，用之不当也有损胃阴。正如唐容川所言：“脾阴不足，则水谷不化，譬如釜中煮饭……无水而不熟也。”脾胃阴液受损，“胃喜柔润”失常而见不饥不纳。
1.3 肝脾不和
《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾病之起，与肝密切相关[9]。《育婴家秘》指出：“儿性执拗，凡平日亲爱之人、玩弄之物，不可失也。失则心思……不得则怒，怒则伤肝。”小儿情志偏亢，肝常有余，但神气怯弱，易受惊恐，若失于调护、受到惊吓或打骂，或环境改变，或所欲不遂，或家长要求过高等，易致肝失疏泄、条达，气机不畅，肝气横逆犯脾，则升降失常，纳运失司而不思食[10,11,12]。
2 理论探讨
“胃喜为补”理论源自《黄帝内经》中的“五味入胃，各归所喜”,发展于清代医家叶天士的《临证指南医案·虚劳门》,原文记载“少年形色衰夺，见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益，食物自适者，即胃喜为补，扶持后天，冀其久延而已”。胃指脾、胃、肠及其消化功能，如陆渊雷在《伤寒论今释》中指出：“脾者，古人以指小肠吸收功能。”“喜”指喜好、适于；“补”指健运、养护[9,13]。“胃喜为补”是指机体在不同的生理病理状态下，顺应脾胃的喜好，脾胃健运则为补，包括4个要点。一是口味适宜。《灵枢·脉度》提出：“脾气通于口，脾和则脾能知五谷矣。”脾胃所好往往可以根据饮食的口味表现出来，脾胃健运则表现为饮食正常。二是有节有度。《素问·经脉别论》云：“生病起于过用。”《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”过饥过饱，损伤脾胃，为脾胃不喜。三是脾胃所喜即身体所需。脾胃虚弱者常喜性温、味甘之品，肝胃阴亏者常喜酸味，脾虚湿困者常喜辛味[14]。四是胃喜而舒。进食后自觉胃部及身体舒适，如胃虚者食养胃之品，纳食不馨者食开胃之品，胃燥热者食清胃养阴之品。在临床辨证施治时，胃的喜恶亦是辨证的主要指标之一，用药对症则患儿胃喜而舒，症状减轻，相反身体更加厌恶抵触。据“胃喜”施以同味之药，使药物直达病所[15]。脾胃为后天之本、气血生化之源，共主纳运之责，胃喜是脾胃共同之喜。脾胃喜健运，健脾是调补之首要，但从脾胃生理而言，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，故亦当脾胃分治，择其所喜而养脾胃，以喜适为准则，是辨证论治、治病求本之法[16]。
3 辨证论治
本病的核心病机为脾失健运、纳化失常，故当以运脾健胃为主要治则，运脾健胃多用芳香之品，偏气虚者，宜益气助运；偏阴虚者，宜养胃助运；偏肝脾不和者，宜理气助运。
3.1 气虚——益气助运
《脾胃论》云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。”脾胃气虚者，厌食以不饥不食为主要表现，治疗需补气助运、健脾消食。脾胃同居中焦，是人体气机升降之枢纽，脾升胃降，则中焦无碍，气机顺畅，纳运无阻。《小儿药证直诀》云：“异功散，温中行气，治吐泻、不思乳食，凡小儿虚冷病，先与数付，以助其气。”脾胃气虚，宜用异功散加味治疗。方中人参、茯苓、白术、甘草补脾益气，砂仁、陈皮、佩兰醒脾和胃，鸡内金健中寓消、消导助运。故脾虚当补，脾健则运，脾运则能食。
3.2 阴虚——养胃助运
《临证指南医案·脾胃》云：“知饥少纳，胃阴伤也。”胃阴不足之厌食以饥而不欲食为主症，脾为阴土，乃阴中之至阴，胃为阳土，喜润恶燥，脾胃之间燥湿相济、升降调和，则人体水谷精微运化正常[17,18]。《素问·刺法论》提出治疗脾胃阴虚“宜甘宜淡”。古代医家治疗脾胃阴虚不离甘淡法、甘平法和甘润法，以甘淡和缓的药物补脾阴，以甘寒凉润的药物益胃阴、清热生津。《类证治裁·脾胃论治》言：“治胃阴虚不饥不纳，用麦冬、沙参、玉竹、石斛、白芍、粳米。”因胃阴不足致厌食者，宜清补而不宜腻补。在治疗阴虚型厌食上，多用养胃增液汤加减。
3.3 肝脾不和——理气助运
《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝气以疏泄之，而水谷乃化。”肝木疏土，助其运化，故治疗肝脾不和证除健脾之外，更需疏肝，佐以助运，多用健脾和胃、疏肝理气之品，可选柴胡、薄荷等调畅肝气，肝气疏则脾胃和，亦加茯苓、白术之类健脾益气，佐以山楂、神曲等健胃消食。诸药合用，肝气得疏，脾胃乃和，则饮食可。在治疗过程中，患儿家长应保证患儿定时进食，为患儿营造轻松的进食环境，不可强迫或在哭闹时令其进食，注意胃肠消化问题，适当增加运动锻炼，促进食欲消化吸收，提高食欲[19,20]。
4 病案举隅
患儿，男，5岁半，2021年7月9日初诊。主诉：食欲减退伴挑食1年余。现病史(家属代诉):患儿约1年前无明显诱因出现食欲不佳情况，给予消食药(具体药物及剂量不详)间断口服后，食欲无明显改善。刻下症：食欲减退，时有神疲乏力，夜寐欠安，伴有盗汗，面色暗黄，大便稀溏，小便正常，舌质淡，苔白滑，脉细。中医诊断：小儿厌食(脾胃气虚证)。治以健脾益气。以运脾颗粒为主方加减。处方：陈皮5 g, 草豆蔻10 g, 麸炒白术10 g, 砂仁5 g, 香橼10 g, 麦芽10 g, 木香5 g, 地骨皮10 g, 炙黄芪12 g, 茯苓10 g, 盐小茴香6 g, 麸炒苍术5 g, 炒建曲10 g, 山药15 g, 煅牡蛎12 g。6剂，免煎颗粒，每日1剂，分两次温水冲服。嘱家长帮助患儿养成良好的饮食习惯，注意营养均衡。
2021年7月16日二诊：患儿服药后诸症好转，食欲改善，食量较前增加，盗汗症状好转，余症状同前，效不更方，一诊方免煎颗粒再进5剂，服法同前。
2021年7月23日三诊：患儿服药后诸症明显改善，食欲明显增加，无神疲乏力，夜寐可，偶有盗汗、便溏，舌质淡红，苔薄，脉数。二诊方去盐小茴香，加麸炒薏苡仁10 g, 白扁豆10 g。免煎颗粒，5剂，服法同前。服药后患儿病情好转，自行停药，嘱家属继续维持好患儿的饮食习惯，注意患儿身高、体质量。随访半年后，患儿诸症无复发，体质量、身高皆有所增长。
按语：该患儿脾胃气虚，失于运化，“胃喜”失常，则食欲减退。脾胃为后天之本、气血生化之源，小儿脾胃气虚，厌食，气血生化乏源，无力上于头面，则见神疲乏力、面色暗黄；脾胃气虚，难以升举，则见大便稀溏；舌质淡、苔白滑为脾虚水湿不化之象；脉细为虚证之象。本证属虚证，治疗当以补益脾胃为主，兼以消食助运，处方用药重在健脾开胃，益气助运。在用药配伍中，白术与苍术一守一走，一补一散，共奏健脾之功；茯苓益气除湿；山药重用，补脾胃气阴；陈皮理气健脾，协助香橼、木香、小茴香辛香温散，理气助运，使气补而不滞；砂仁化湿开胃，草豆蔻燥湿行气，合用麦芽、建曲健胃化食；患儿夜寐不安，常有盗汗，则加地骨皮、煅牡蛎以清虚热、潜虚阳、安心神、助睡眠；黄芪为补药之长，能益气固表，补益脾胃，且与白术配伍，取玉屏风散之意以止汗，因患儿舌质淡，故用炙黄芪。全方补中寓散，亦补亦疏，共健脾胃，脾胃相合，则“胃喜”恢复而食欲、体质量增长。三诊时，患儿见便溏之症，故原方去砂仁，加炒薏苡仁、白扁豆以健脾化湿。诸症尽除，嘱家长保持好患儿的饮食习惯。
5 小结
小儿厌食症状长期得不到改善，使营养物质供给不足，影响小儿的生长发育[21]。小儿厌食是中医的一大特色优势病种，但对于小儿群体，中药复方具有口感、服药顺应性及治疗依从性较差的问题。为更好地适用于小儿患者，应改良中药复方制剂的制备工艺，研制易被患儿接受剂型，提高患儿治疗的顺应性及依从性，且对复方制剂的药理、毒理进行深入研究，确保长期口服中药复方制剂的安全性，进一步提高中医药的治疗优势。
来源：中国民间疗法 作者：石玉蛟 杨志华 李怡霏 赵志英 霍曼
甘肃中医药大学 甘肃省中医院
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