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韩冠先运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗痴呆经验
痴呆是以获得性认知损害为特征的一种疾病，表现为记忆力、计算力、定向力等多方面受损。痴呆的类型多样，分为阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶变性、血管性痴呆及混合性痴呆等。其中阿尔茨海默病为最常见的类型，占痴呆的50%～70%[1]。痴呆主要发病人群为中老年人，具有高发病率、高致残率的特点。目前为止，西医尚无确切有效的治疗，故寻求安全有效的治疗方案来控制延缓病情极其重要。中医治疗痴呆有一定的优势，可从整体出发，辨证论治，平衡人体气血阴阳，达到“阴平阳秘，精神乃治”,控制延缓病情发展，甚或治愈疾病之目的[2]。
韩冠先教授系河南省首届名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，河南中医药大学硕士研究生导师，国家级重点专科洛阳市中医院脑病科主任，从事中医临床工作近40年，擅长用中西医结合方法治疗脑系疾病，尤善运用中药调治痴呆。笔者有幸跟随韩师学习，现将其治疗痴呆湿热中阻证的临床经验总结如下。
1 病因病机
痴呆，中医称其为“健忘”“呆病”“不慧”“郁证”等。《华佗神医秘传》首见“痴呆”一词。古籍中有关痴呆的专论较少，历代医家对其病因病机的描述主要从痰、虚、瘀3个方面入手。元·朱丹溪提出“因痰致忘”学说，使中医治疗呆病的理论得到发展。如《丹溪心法·健忘》言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。”《伤寒论》记载：“其人喜忘者 ,必有蓄血。”唐·孙思邈认为，健忘缘由为心伤，与肾阴虚、湿热有关，如《备急千金要方》曰：“好怒好忘，足下热痛，四肢黑，耳聋，名曰肾湿热也。”明·杨继洲认为，痴呆与心神有密切关系。
韩师认为痴呆病因以年迈体虚、情志过极、五脏虚损为主。年迈体虚，脏器衰败，周身气血不荣，心不藏神，心神失养，则痴呆；肝不藏魂，气机紊乱，则乱语；脾不藏意，意念不清，则健忘；肺不藏魄，魄不守舍，则言误；肾不藏精，精不生髓，髓海空虚，则不识人。《灵枢·天年》言：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”关于痴呆病机，韩师认为因外邪或内邪致使人体五脏气血亏虚，脾虚失运，不能散精，津液不化，聚而成湿；肺失输布，五经不行，炼津成痰；心肾气虚，阴阳不交，肾水不化而助湿，心火留中与湿合；肝不疏散，气机壅塞，与湿相随，如此湿聚、热盛、气郁，久而遂成湿热。一方面湿热内郁，热扰心神，致神志不宁，清窍不利，久之则神智错乱，发为痴呆；另一方面湿热黏腻，久而不化，病情日重，渐至不治。就痴呆的病因病机，韩师还提出，五脏虽虚，但一般不会单独导致痴呆，必因虚而湿，因湿而热，湿热上犯，才容易形成痴呆。因此，脏虚为本，湿热是标，只有先祛湿热，再补脏虚，“伏其所主而先其所因”,痴呆才有希望治愈。
2 辨证论治
韩师在辨证论治方面，独有妙招。韩师认为，痴呆属湿热中阻证者，辨证重点在舌脉。舌苔属厚苔、腻苔、厚腻苔、白腻泛黄苔、黄腻苔、黄厚腻苔，脉属滑数、濡数，均提示体内有湿热。凡苔非薄，脉非弱，即可辨为湿热证，不单单拘泥于黄腻苔、滑数脉。辨病方面，首先要了解痴呆、健忘的主要症状，判断其严重程度，如询问前3 d的饮食及事件，计算100以内的加减法，以及解释常用歇后语意思等，通过小问答形式快速判断患者的记忆力、计算力及理解力；其次询问次要症状，并审其睡眠，查其二便、饮食等状况进行诊断，并辨证施治。
韩师根据近40年的临床经验，拟定清热祛湿、安神益智、化痰宁心的治法。此法从古籍中亦可寻其踪迹，参考清代温病派医家何秀山在《通俗伤寒论》中提出的“湿与浊最能昏人神智……蒙蔽心包，则智昏沉”,治当清热祛湿化痰；参考金元时期医家刘完素在《素问病机气宜保命集》中提到的“治健忘，当养神定志和血安神”,治当安神益智宁心。韩师认为，心为五脏六腑之大主，心宁则五脏安，气血顺，脑髓充，神得养，智得明，故而治疗从安神宁心、培补正气入手，并配合祛湿化痰之法，标本兼治[3]。
治疗上，韩师以柴胡加龙骨牡蛎汤加减为基础方，其认为“舌苔非薄，即可运用此方”。方药组成：醋柴胡12 g, 黄芩片12 g, 姜半夏30 g, 太子参10 g, 煅龙骨30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),珍珠母20 g(先煎),生龙齿10 g(先煎),煅磁石30 g(先煎),桂枝10 g, 酒大黄3 g, 茯神30 g, 甘草片10 g, 生姜3片，大枣3枚。加减用药方面，韩师善用姜半夏，将原方生半夏易为姜半夏，既可防金石介类质重碍胃，又可防生半夏量大有毒。经过长期临床实践发现，运用大剂量姜半夏无毒副作用，半夏用量可用至30 g。张锡纯《医学衷中参西录》认为，铅丹毒性大，故韩师将铅丹替换为赭石或磁石，但因赭石色红似血，部分患者排斥，故一般只用磁石。韩师善用小方、合方，上方中的珍珠母、龙齿出自明·江瓘《名医类案》,其言：“方以珍珠母为君，龙齿佐之，珍珠母入肝经为第一，龙齿与肝同类故也，龙齿虎睛。今人例以为镇心药，殊不知龙齿安魂。”此小方与柴胡加龙骨牡蛎汤相合，倍增养肝宁心安神之功，效果甚佳。韩师善用药对，方中桂枝与茯神相合，意在通阳祛湿、利小便；大黄与太子参相合，意在减其祛邪攻下之力，增其调和重镇补养之势，且大黄酒制可上行入脑，清热祛痰。诸药合用，共奏安神志、调五脏、补气血、祛痰湿之功。韩师认为，临床上运用柴胡加龙骨牡蛎汤时应灵活加减。若偏于气虚，加太子参；若健忘、痴呆症状重，加益智；若痰湿偏盛，加远志、石菖蒲；若便秘，加大黄；若失眠多梦，加酸枣仁；若怕冷、肾阳虚，加桂枝至40～50 g; 若便溏，去大黄。
3 方药探源
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒杂病论》:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方主治病机为少阳病误下，病邪弥漫三焦，虚实互见；主要治疗少阳失和、邪热内郁、上扰神明所致神志异常。韩师认为邪热内郁，热扰心神，致神志不宁，清窍不利，久之则神智错乱，发为痴呆，故加减化裁柴胡加龙骨牡蛎汤以清热祛湿，安神益智，化痰宁心。因湿热胶着，难解难分，故本方从多角度清热祛湿。一者柴胡、黄芩、桂枝清热解表祛湿，二者姜半夏、茯神利水和胃祛湿，三者大黄泄热通腑祛湿。方中龙骨、牡蛎、珍珠母、龙齿、磁石重镇安神，茯神宁心安神，太子参清中寓补、扶正祛邪，姜、枣固护人体正气，甘草调和诸药。
现代药理研究表明，柴胡及其有效成分柴胡皂苷具有镇静、催眠、抗炎等药理作用[4];煅磁石亦有镇静、抗炎等药理作用[5];龙骨可有效抑制中枢神经系统，调节机体免疫功能，具有镇静、催眠、抗抑郁等作用[6];茯神的成分主要是三萜类与多糖类，对中枢有较强的抑制作用，还具有调节免疫、镇静、催眠、抗惊厥等作用[7];牡蛎有调节免疫、抗氧化等药理作用[8];黄芩有保护神经元、清除自由基、抗氧化等作用[9];桂枝具有扩张血管、降压、镇静、抗血小板凝集等多种药理活性[10];半夏能抑制中枢神经系统，改善血液黏稠度及血液流变学指标[11];珍珠母主要有抗氧化、调节免疫力、降低缺血脑组织的单个细胞趋化蛋白含量等作用[12];太子参有免疫调节、抗氧化等作用[13]。痴呆属于脑部退行性疾病，发病机制与血流动力学有关，柴胡加龙骨牡蛎汤可通过改善脑部血液循环，促进脑细胞代谢、提高脑组织抗氧化能力来进一步改善痴呆症状。
4 病案举隅
患者，女，56岁，2021年2月8日初诊，以“记忆力减退半年余”为主诉。患者自诉既往体健，约半年前出现记忆力逐渐下降的情况，影响日常生活与工作，在当地某西医院诊断为“认知障碍”,口服西药，具体不详，经治疗无好转，为求中药治疗，特来我院。询问患者姓名、年龄、家庭住址、昨日晚餐及家属基本情况，未全部回答正确，且个别问题反应迟钝，计算“100-7”回答正确，继续计算则出现错误。患者神思迟钝，神情呆滞，体倦乏力，失眠，便秘，面色暗黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。查磁共振成像示：海马体萎缩。中医诊断：痴呆。证属湿热中阻。治以清热化痰利窍，益智安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药组成：醋柴胡12 g, 黄芩片12 g, 姜半夏30 g, 太子参12 g, 煅龙骨30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),珍珠母20 g(先煎),龙齿10 g(先煎),煅磁石30 g(先煎),桂枝10 g, 大黄3 g, 茯神30 g, 甘草片10 g, 益智仁20 g, 生姜3片，大枣3枚。9剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2021年2月22日二诊：患者失眠有所好转，体倦、乏力症状减轻，记忆力较前有所改善，舌苔微黄腻，脉象不似初诊滑数有力，脉滑略带虚象。上方加远志10 g, 石菖蒲20 g, 7剂，水煎，每日1剂，早晚分服，再加消栓肠溶胶囊(三门峡塞诺维制药有限公司，国药准字Z20000025,0.2 g/粒)饭前30 min口服，每次两粒，每日3次。
2021年3月1日三诊：患者服上药后神思大为改善，精神饱满，面色红润，饮食睡眠可，苔薄白，脉虚细。立六君子汤(人参片30 g, 茯苓30 g, 麸炒白术30 g, 甘草片20 g, 陈皮10 g, 姜半夏30 g)巩固疗效，7剂，每日1剂，分早晚两次服用。
按语：患者为中老年女性，气血冲任亏虚，气虚则水液运化不利，易致饮食水液集聚于中焦而不化，积久化热，炼液为痰，痰随气逆，上扰清窍，清窍不利，气血不荣于脑，久之清窍失养，髓海不足，神机失用，发为痴呆；痰热扰神，故患者亦伴见失眠之症。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以清热化痰、利窍安神，方中柴胡、黄芩、半夏清热化痰，龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、龙齿重镇安神，再合太子参、茯神、益智清中寓补、宁心益智，大黄泄热通便，桂枝、生姜、大枣、甘草固护脾胃、调和营卫。二诊时，患者症状缓解，加远志、石菖蒲以增化痰利窍之功。痰湿祛则气机畅，此时配伍中成药消栓肠溶胶囊增补益气血之效，且化瘀通络，补中寓疏，使邪祛而脑清。后用六君子汤善后，渐趋平稳。
5 小结
柴胡加龙骨牡蛎汤虽为临床常用方，但是用于痴呆者甚少。韩师认为，痴呆乃水液不运，聚久生热，一方面邪热内郁，热扰心神，致神志不宁，清窍不利，久之则神智错乱，发为痴呆；另一方面，热邪炼液为痰，痰随气逆，上蒙神窍，清窍不利，经络不通，气血不荣，清窍失养，髓海不足，神机失用，发为呆病，故运用柴胡加龙骨牡蛎汤清热祛湿，安神益智，化痰宁心。目前，现代医学对痴呆的治疗尚没有特效方法，中医可发挥治疗优势，从整体出发，辨证论治，平衡人体气血阴阳，实现“阴平阳秘，精神乃至”这一状态。
来源：中国民间疗法 作者：傅晓婷 韩冠先
河南中医药大学 河南省洛阳市中医院
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