|
帕金森病(Parkinson's disease, PD)临床上以运动迟缓、静止性震颤、姿势平衡障碍为主要特征[1]。该病好发于中老年人，男性多于女性，我国65岁以上人群发病率约为1.7%[2]。对于老年人来讲，PD在影响生命健康与降低生活质量的同时，也正在不断增加患者家庭与社会的负担。PD是一种慢性、无法逆转的神经系统退行性病变，主要病理改变为黑质纹状体中的多巴胺能神经元变性坏死，但引起该病变的机制尚未完全明确[2]。临床治疗该病主要针对运动症状与非运动症状进行综合治疗，最常用的疾病缓解药物包括单胺氧化酶-B抑制剂和多巴胺激动剂等，还包括以脑深部电刺激术和神经核毁损术为代表的手术治疗，但目前现有治疗方案均无法根治本病，只能缓解疾病的发展进程[2]。此外，中医药对PD的治疗存在良好疗效，可以有效改善PD患者的临床症状，提高其生活质量[3]。消法是中医重要的治法之一，主要针对标实证，包括气滞、痰浊、瘀血、邪风等，临床运用此法治疗PD有优势[4]。本文基于消法理论探索治疗PD的机制，并举验案1则。
1 中医对帕金森病的认识
PD可归于“颤振”范畴，是因脑髓失充，筋脉、肢体失控而发生以头部或肢体摇摆颤抖、不能自制为主要临床表现的一类病证[5]。《素问·脉要精微论》言：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”此条文阐明肢体摇摆属风象，与肝、肾、骨髓密切相关。本病病性为本虚标实，以肝肾阴虚、气血虚弱等脏腑气血功能失调为本，以风、火、痰、瘀等引起风动之象为标，详述如下。
1.1 从虚证角度认识帕金森病
《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”“掉”含有震颤的意思。《灵枢·海论》认为“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”,指出人体随着年龄增长会出现肝肾亏虚、精血不足、脾胃虚弱等证候。脾主肉，脾虚则肉枯槁无力；髓海空虚，脑失去髓海的濡养，便会出现上下皆虚的症状，接而出现眩晕、拘挛、震颤等症状，与PD所体现的病证相似。《医宗必读》有“肝肾同源”之论：“然木即无虚，言补肝者，肝气不可犯，肝血自养，血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。”该条文指出肝肾之间的联系。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中首次将该病命名为“颤振”,指出“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”,强调颤振无法随意控制。孙一奎认为，“此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多，夫年老阴血不足，少水不能制肾火，极为难治”,对该病发病年龄、预后及病机有详细的见解，这与《黄帝内经》记载的相关记录在认识上一致，如《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”明·王肯堂也提出“颤振”病名，其在《证治准绳》中云：“肝主风，风为阳气，阳主动……亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动也。散于四末，则手足动而头不动也。此皆木气太过而兼火之化也。”清·高鼓峰在《医宗己任编》中言：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”明·王肯堂的《证治准绳·杂病》总结颤振的相关治法：“中风手足曳，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”黄小玲等[6]、苏巧珍等[7]、李小茜等[8]认为，本虚标实为PD发病的基本病机，其中本虚主要体现在肝、脾、肾不足，阴血不足，导致肾精不足，水不涵木，精血化生无以为继，则出现头摇肢颤，继而发为本病。吴同越等[9]基于“阴难成易亏”观点，认为PD的核心病机为阴亏血虚，酿毒入络，指出肝肾亏虚、阴精不足是发病基础，肝肾阴精亏虚，阴不制阳，以致虚风内动。老年人脏腑衰败，气血亏虚，运行推动无力而成瘀，痹阻脑络，使得精血无法上承，以致大脑髓海空虚，则为颤证，故虚证在治疗上多以补益肝肾气血、养阴生津为法。
1.2 从实证致病角度认识PD
《素问·至真要大论》云：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”《证治准绳·杂病》云：“颤、摇也，振、动也，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”以上均为肝风内动导致的经脉拘急的表现。清·赵献可在《医贯·痰论》中指出：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。”明·楼英在《医学纲目》中肯定《黄帝内经》中肝风内动的观点，还进行了扩充，阐明风寒、热邪、痰湿等原因致颤。清代温病医学大家叶天士在《临证指南医案·痹》中指出：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”正如《素问·至真要大论》言：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火。”明清中医大家将本病在实证致病的病因病机行进一步扩充，认为外感六淫可致百病，六淫留滞日久可化六毒。《素问·生气通天论》云：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”“毒”是一类可引起病变的剧烈因素，可造成阴阳失衡，改变正常生理状态[10]。杨宁等[11]认为，风痰瘀阻是PD发作的中心病理环节，可存在于疾病进展的各个阶段。何建成教授通过大量的临床观察发现，PD发病机制复杂，病因与脏腑虚弱、内风涌动、气血不足、感受外邪等均有关联，且本病多为本虚标实之证，研究发现“毒”邪能贯穿疾病发展的始终，认为“瘀”“毒”是PD的病理产物与病因[12],西药治疗PD主要为多巴胺替代疗法，随着患者长期的服用摄入，药物毒性会使病情加重，故提出滋肾平肝、化痰活血、解毒散结是治疗本病的基本治法[13]。
从上述论述中可以分析看出，在疾病的进展中，外感六邪侵袭人体，合并脏腑功能虚弱，生理功能失调，而产生痰、瘀、湿等病理产物，若不能及时祛除，日久可形成痰、湿、瘀毒。诸多医家认为，PD与痰、瘀、湿、毒关系密切[14,15,16,17]。综合诸医家观点，笔者根据“毒伤脑络”理论，结合PD病程长、病性缠绵、病情复杂的特点，认为内毒是导致PD的重要病因之一，在补虚的基础上可以运用消法理论，通过消除毒邪以治疗PD。
2 消法理论的认识
消法具有削伐、消散、消除、消导之意。《素问·至真要大论》指出，“坚者削之”“结者散之”,提示消法可用于治疗因痰、湿、瘀、毒等集聚形成有形之物而造成人体的阴阳失衡、功能发生改变的一类疾病[18]。程钟龄言：“消者，去其壅也，脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”凡是由于痰、湿、瘀等堆积于人体，或者感受外来邪气，使人体阴阳失衡、生理功能发生改变的病证在恰当的时期均可以使用消法进行治疗。PD与其他脑系疾病在病因病机上有诸多相似之处，以“痫病”“痴呆”等高发脑系疾病为例，痫病病机为阴阳失调、痰浊内生蒙蔽清窍者，以消痰息风为治法，使用半夏白术天麻汤加味治疗[19];痴呆病机主要为瘀血与痰浊阻滞[20],使用活血益气、通络活脉的方药治疗，可以显著提高患者生活质量，改善日常生活能力[21]。《帕金森病(颤拘病)中医临床诊疗专家共识》指出，本病的性质为虚实夹杂，在疾病的不同周期中，PD患者的临床表现有所侧重差异，即本病的运动障碍与非运动障碍临床症状的表现[22]。其中肝脾肾不足、气血亏虚为本虚的主要证候体现，而风、火、痰、瘀、湿、毒为标实的主要病理因素[23]。笔者认为，PD的实质是脏腑功能的衰弱，而风、火、痰、瘀等实邪贯穿PD的整个疾病进程，实邪侵袭日久可化毒，毒邪进一步侵袭人体，造成阴阳气血失衡，进一步加重痰、湿、瘀等病理产物的产生，从而表现出抑郁、失眠、便秘、嗅觉失常等非运动障碍，此类症状严重影响患者生活质量；另一方面，由于毒邪长期壅滞于体内，进一步削弱人体脏腑功能、损伤正气，正虚邪恋更深，进而推动PD的发展。
3 基于消法理论对PD的中医治疗
笔者基于“毒邪致病”特点，立足于PD的病因病机特点、临床证候特征，临床运用消法，从化痰、祛瘀、利湿等角度治疗PD,取得了不错的疗效。①化痰。《世医得效方》曰：“痰壅盛，四体重着……或拘挛，麻痹颤掉。”老年人阴液不足，若调养不当，遇热邪灼津炼液，成痰化瘀，凝滞于脉络、脑窍，致气机运行不畅，气机逆乱则内风生，发为震颤、僵直等；痰瘀交结，经络、筋脉失养，头窍气血运行不畅，可形成颤证。因此，有医家从痰瘀方面论治本病，如李鲤认为痰瘀贯穿PD发展全过程，以保和丸(方药组成：山楂180 g, 神曲60 g, 半夏90 g, 茯苓90 g, 陈皮30 g, 连翘30 g, 莱菔子30 g)作为基础方，配伍龙骨、牡蛎、郁金、远志、菖蒲等以镇静化痰安神[24]。保和丸为消法的重要代表方剂之一，集化痰、消积、开郁于一体，通过健脾运胃、消痰化瘀，助后天运化、精血化生，濡养脏腑。②化瘀。瘀血特点为易于停滞体内，阻滞气机，从而影响血脉运行；阻塞于经络，致筋脉失养，肌肉拘挛僵直。研究显示，PD的证型较多，但基本夹杂有瘀血证，经活血化瘀治疗后，对临床症状有不同程度的改善[25]。如黄少东等[26]采用加味五虎追风散(方药组成：大地棕根15 g, 全蝎3 g, 天麻12 g, 僵蚕10 g, 蝉蜕6 g, 制天南星6 g),陈水兰[27]采用补肾活血方(方药组成：丹参30 g, 川芎20 g, 银杏叶20 g, 黄精15 g, 熟地黄15 g, 茯苓15 g, 干益母草15 g, 地龙15 g, 益智仁12 g, 郁金12 g, 山楂12 g, 白术10 g, 天麻10 g, 水蛭3 g)治疗肾虚血瘀型PD,均取得良好疗效。此外，马云枝认为，瘀血乃内风之源，肾虚乃颤证之根，临证以血府逐瘀汤作为基础方，配伍当归、赤芍、桃仁、红花、牛膝、鸡血藤等活血通络药物，在治疗PD方面收效良好[28]。③利湿。湿邪缠绵留恋的致病特点与PD的发病过程相似。马琳等[29]发现早期PD患者以湿热毒邪为患，会出现头屑垢积、面尘脱色等特有的临床表现，此类患者易合并多种慢性疾病，故在治疗上以土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝组成的四土汤加减化裁以清热除湿，且固本祛邪兼顾。
4 案例举隅
患者，男72岁，2021年5月因“双上肢震颤”前往南宁某三甲医院住院治疗，被诊断为PD,平素服用多巴丝肼片0.125 g, 每日3次，双上肢震颤控制尚可。既往有高血压病、血管性痴呆、2型糖尿病病史，病情具体控制不详。现因发热、大便多日未排就诊。入院症见：精神欠佳，烦躁，双下肢行走无力，发热，体温最高39.1 ℃,头晕，口干黏不欲饮，面无表情，小便黄，大便结。舌质红，苔黄腻，脉滑数细。专科检查：定向力、理解力、记忆力下降，计算力下降，双上肢肌张力增高，余检查不能配合。西医诊断：PD,高血压病，血管性痴呆，2型糖尿病。中医诊断：颤证。证型诊断：湿热阻滞证。处方：土茯苓30 g, 土贝母15 g, 大黄6 g, 苦杏仁10 g(后下),滑石12 g(先煎),通草6 g, 豆蔻15 g(后下),淡竹叶 10 g, 姜厚朴 10 g, 薏苡仁30 g, 法半夏10 g。5剂，每日1剂，水煎200 mL,分早晚饭后温服。服用完毕后，患者家属代诉患者大便可顺利排出，未见干结，口干较前减轻，患者出现有口角疱疹，目前已无发热，舌质红，苔黄稍腻，脉滑。原方加黄芪30 g, 蒲公英30 g, 黄连片3 g, 全蝎2 g, 地龙 10 g, 西洋参 15 g, 续服3剂。治疗后，患者及其家属表示疗效满意，离院时嘱患者定期门诊复诊。
按语：本案PD患者为湿热证，根据急则治其标、缓则治其本的原则，初次治疗以清利湿热为主，选用四土汤合三仁汤。二诊时，患者有口唇疱疹，故原方继续加大清热解毒力度的同时，予以扶正与祛风治疗，加用黄芪、太子参及全蝎，本次治疗后收效明显。笔者认为，治疗PD在治疗标实证的同时，需要注意固护人体正气，方能取得较好的临床疗效。本案患者由于高热、便秘、口干黏、烦躁等临床表现突出，故在治疗上，当先解除由于湿热阻滞导致的上述症状，下一步再进行虚证治疗。
5 小结
PD是目前公认的疑难病种，因其疾病自身特点，不仅对患病者身心健康带来不利影响，还能给患者所处的家庭社会带来严重的负面影响。当前医学手段无法根治该病，西药也只能有限地控制疾病进展。受本虚标实、久病则虚等传统中医辨证思想影响，现代治疗多以补法为主，较少甚至忽略消法对于本病的治疗，且传统补虚治疗存在用药时间长、个体差异大而疗效不明确等弊端。此外，除运动障碍外，PD的非运动障碍临床症状对于患者日常生活影响不可轻视。《医学心悟》云：“种种见证，不一而足，务在明辨证候，按法而消之也。”因此，在使用补益大法治疗本病的同时，须合理运用消法，更好地突出中医药治疗PD的优势。在治疗时，一方面需要有效控制疾病进程，即“治本”;另一方面，早期发病对于患者日常生活影响较小，易延治、误治，而疾病后期又缺乏有效的临床手段，而使疾病进展快，患者易丧失治疗信心，运用消法治疗可较显著改善患者的临床症状，从而树立患者的治疗信心。目前，运用消法治疗PD的临床研究较少，临床对于该理论的认识尚有不足，消法理论的可行性及有效性仍需进一步得到证实。
来源：中国民间疗法
作者：罗甲第 顿玲露 周哲屹 徐宏 广西中医药大学 广西壮族自治区柳州市中医医院/柳州市壮医医院 |
