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腹泻是指每日排便3次及以上，或明显超过平日排便习惯的频率，便质稀薄或呈水样，伴有排便急迫感或失禁等症状，常以每日大便重量超过200 g作为腹泻的客观指标[1]。慢性腹泻是指病程大于4周，或间歇期在2～4周的复发性腹泻[2,3],相当于中医的“久泻”。慢性腹泻发病机制较复杂，可由肠道感染性疾病、非特异性炎症、消化性障碍等原因引起，分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、动力性腹泻[4,5],该病病程长，迁延不愈，会导致机体水电解质紊乱、胃肠吸收障碍、免疫力下降、精神心理障碍等，严重影响患者的生活质量。目前，西医采用解痉、止泻、调节肠道菌群、抗菌等对症治疗，常用止泻药有蒙脱石散、思密达等，其停药后复发率较高，长期疗效欠佳。中医治疗久泻具有一定优势。
李培教授，系成都中医药大学博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，四川省第2届十大名中医。其致力于中医临床、教学、科研工作50余年，临证经验丰富，擅长治疗脾胃系统疾病。李培教授常运用平胃散合春泽汤加减治疗脾肾阳虚型久泻，疗效显著，现将其诊治经验介绍如下。
1 病因病机
久泻病位在大肠，其发病与脾(胃)、肝、肾等脏腑关系密切，以脾虚湿盛为基本病机。腹泻的临床表现多有腹痛、腹胀、排气排便后疼痛减轻或消失，或有稀便与便秘交替出现等。腹泻发病与“湿”关系密切，病机为脾运失健，而致湿邪盛，湿盛则易致泻。久泻多是虚实夹杂证，常因邪气留恋而久泻不愈，泻久则体虚甚，导致邪气愈盛，故用补涩之剂时当审慎，不可早用、过用。久泻者应当仔细辨别其脉证，务必做到先令其实邪去，再固护其正虚，做到祛邪与扶正兼施。
李培教授认为，久泻之病机，当先责之于脾。饮食不节或久病者，脾气耗伤，脾气虚而失于健运，则水谷精微物质不得运化，从而导致湿浊内生，脾阳为湿所困，则不能分清泌浊，升降失常，发为腹泻。湿性黏滞，易致腹泻病情缠绵，日久难愈。脾气虚弱，不耐克伐，饮食稍有不慎，则易酿生湿热，或因情志不畅，肝气郁而乘脾，导致脾胃运化功能失常，升降失调，从而令泄泻反复发作。《医方集解》云：“久泻皆由命门火衰，不能专责于脾胃。”《景岳全书·泄泻》言：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也。”李培教授认为，久泻不能专责之于脾(胃),还应与肾紧密相关，“肾为胃关，开窍于二阴”,肾虚可致关门失守，故脾肾阳虚是发病之本，湿浊内盛是发病之标。脾主运化水液，恣食肥甘厚味、生冷，或忧思过度等致脾失健运，升降失司，内生湿浊，浊阴下迫大肠，发为泄泻；肾主水液，肾阳虚不能蒸腾气化，体内水液代谢失常，偏走大肠，致泄泻；先天禀赋不足，年老体弱，久病、失治、误治均可致肾阳衰不能温暖脾土，脾肾阳虚，导致久泻病情缠绵、迁延不愈。因此，久泻多虚实夹杂，以正虚为主，多夹杂湿邪。
2 治疗原则
临床治疗泄泻以健脾为主，重视化湿。久泻者，不宜过投分利之品，清热时勿滥用苦寒之味；补虚时勿纯用甘温之药；虚实相兼，宜补虚祛邪并用；寒热错杂，须温清并行。对于脾肾阳虚之久泻，治疗当以温补脾肾、淡渗利湿、固涩止泻为法。明·李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出“治泻九法”,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，对于泄泻的治疗有重要的指导意义。李培教授治疗久泻时主张学习“治泻九法”,认为气具有固摄、推动体内津液运行的作用，久泻伤津、耗气，气随津脱，故治疗应首当治本，以固本培元、益气固脱为要，注重温补，常重用人参25～30 g以温补脾肾，扶助阳气。《景岳全书·杂病谟》言：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”在治本基础上，配合淡渗分利法以治标，采用泽泻、车前子等利小便以实大便，但久泻者不可分利太过，故取效后当中病即止。《景岳全书·新方八阵》言：“当固不固，则沧海内竭。”治疗久泻时，可佐用仙鹤草、诃子等固涩止泻，以防内脱。李培教授认为，使用收涩之法须审慎，“恐炉烟虽熄，灰中有火”。此外，久泻不愈者虽然以虚为本，却多是虚实夹杂，常夹热、夹湿、夹滞、夹郁。暴泻者不可骤涩，以免闭门留寇，令病势缠绵。对于大便次数多，但同时排便通畅，未见明显腹胀、腹痛，无里急后重感，便无黏液脓血者，李培教授必待其舌苔褪尽时酌情予以收涩之品。在众多收涩药中，李培教授对仙鹤草十分青睐。仙鹤草性味苦、涩、平，归心、肝经，具有收敛止血、截疟、止痢、解毒、补虚的功效，因其既能收涩止泻，又兼补虚之能，合久泻正虚之病机。《滇南本草》言仙鹤草“调治妇人月经或前或后，红崩白带……赤白痢疾”,《岭南采药录》言其“治妇人月经或前或后……发热”,《百草镜》言其“下气活血，理百病，散痞满”。现代药理研究表明，仙鹤草所含黄酮类、鞣质类化学成分，为其止泻作用的主要起效成分[6,7]。此外，使用收涩药时应当辨明病性，若病性属寒，可配合肉豆蔻、禹余粮、赤石脂等温性药；病性偏于热者可选椿皮、五倍子等；寒热不明显时可予以乌梅、诃子、五味子、芡实等。
3 平胃散合春泽汤加减
李培教授于临床中常用平胃散合春泽汤，即胃苓汤加人参加减，以治疗脾肾阳虚型久泻。药物组成：厚朴15 g, 陈皮15 g, 炙甘草6 g, 麸炒白术25 g, 泽泻25 g, 猪苓25 g, 茯苓25 g, 桂枝15 g, 红参片30 g。此方须以大便次数明显增多、水样便、无里急后重、无黏液脓血便、舌苔厚腻为临床辨证要点。在临床中，医者应辨证论治，仔细辨别寒热虚实之偏颇，随兼证加减化裁。若泻下急迫，肛门灼热，如厕次数多，去桂枝加葛根15 g, 黄连片6～15 g以清热利湿。其中葛根升阳止泻、生津止渴，黄连清利中焦湿热，取葛根芩连汤之义。若患者乏力，加党参片25～30 g, 黄芪30～50 g, 以益气健脾，此合四君子汤之义。若泄泻日久，见口渴多饮，舌苔薄、乏津，在加党参、黄芪基础之上，酌情减少泽泻、猪苓分利之品，加藿香15 g以芳香化湿，加木香10 g以行气和中，加葛根15 g以止泻生津，此乃效法明·万全的七味白术散。若腹胀，加大腹皮、木香各15 g, 以行气除胀。若宿食内停，泻下有不消化食物，可加建曲、麦芽、焦山楂各15 g, 以消食健脾助运化。若小便不利、水肿，可加车前子10 g(包煎),泽泻15 g, 以淡渗利湿。若久泻滑脱不禁，可配合北柴胡、葛根各15 g, 以燥湿健脾、升发清阳，加仙鹤草25 g, 诃子肉15 g, 以固涩止泻。
4 验案举隅
患者，男，48岁，2020年7月22日初诊。主诉：反复腹泻1年。既往痛风病史20年余。患者自诉长期不规律大量口服秋水仙碱后出现反复腹泻，多次入院治疗，诊断为“慢性腹泻”,采用止泻、补液、调节肠道菌群、纠正电解质紊乱等方法对症治疗后好转出院。患者此次因饮食不慎后出现腹泻，自行口服蒙脱石散、思密达后腹泻无好转，遂来就诊。刻下症：每日排便6～10次，便不成形，清稀水样，无黏液及脓血，无明显腹痛、里急后重感，伴形体消瘦、食欲不振、恶心欲吐、畏寒怕冷、多汗、神疲乏力、气短懒言。查体：面色苍白，腹部平坦，按之柔软，未见明显压痛及反跳痛，肠鸣音亢进，舌淡红，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：久泻，证属脾肾阳虚。予以中药汤剂平胃散合春泽汤加减以温补脾肾、淡渗利湿、固涩止泻。具体方药：红参片30 g, 苍术15 g, 厚朴15 g, 陈皮15 g, 炙甘草10 g, 麸炒白术25 g, 泽泻25 g, 猪苓25 g, 茯苓15 g, 桂枝15 g, 炒白芍30 g, 防风15 g, 仙鹤草25 g, 大腹皮15 g, 葛根15 g, 诃子肉15 g, 黄芪30 g。3剂，水煎，每剂分1.5 d服完，每次150 mL,每日3次，餐前半小时服用。嘱其进食流质易消化食物，忌生冷、腌制、卤制、油腻及辛辣刺激性食物，忌牛奶、豆制品等。2020年7月27日二诊：患者每日排便2～3次，次数较前明显减少，大便呈糊状，乏力、怕冷、气短懒言症状改善，前方有效，续服4剂。2020年8月3日三诊：患者自诉服药期间未忌口，进食火锅1次，每日排便1～2次，大便基本成形，乏力较前稍有缓解，口干口苦，食欲差，胃脘胀满，恶心欲吐，夜间潮热，舌淡，苔白厚腻微黄，脉弦，予小柴胡汤合保和丸加减以和解少阳、健脾益气、消食开胃。具体用药：北柴胡15 g, 黄芩片15 g, 法半夏15 g, 人参片25 g, 大枣15 g, 生姜15 g, 炙甘草6 g, 焦山楂20 g, 莱菔子25 g, 建曲20 g, 茯苓15 g, 陈皮15 g, 青蒿25 g(后下)。3剂，服药方法同前。2020年8月10日四诊：患者食欲较前好转，无潮热，乏力明显缓解，前方去焦山楂、青蒿，加木香15 g, 白术30 g。续服1个月，患者食欲食量明显增加，乏力明显好转。3个月后电话随访，患者诉大便正常，畏寒、乏力改善，饮食可。
按语：本案患者病程长，长期大量口服秋水仙碱，加之喜食生冷之品，脾胃阳气受损，脾失健运，升降失常，水湿内盛，下注大肠，发为泄泻。病久、失治、误治伤及脾胃，脾病及肾，耗气伤阳，脾肾阳亏，火不暖土，脾失温煦，导致泄泻反复发作，经久不愈。舌淡红、苔白腻、脉沉弱为脾肾阳虚之征象。考虑以温补脾肾为大法，佐以清祛湿、行气和中。方中红参性偏温，大补元气之余能振奋脾肾阳气，为君药；苍术、厚朴、陈皮，功能燥湿健脾、行气和胃，合大腹皮行气宽中，利水消肿；泽泻、猪苓、茯苓淡渗利湿，利小便以实大便；黄芪、白术增强健脾补气之力；桂枝辛甘助阳化气，温通经脉，助膀胱气化，促进津液运行，合红参增温补之力，配伍炒白芍调和营卫，缓解汗多症状；炒白芍酸寒，缓急止痛，养阴柔肝，可制约红参温补峻猛之力，又可调和阴阳，寓“阴中求阳”之意；配伍防风、葛根等风药，取其升发清阳、渗湿止泻之用，李培教授治疗久泻患者喜用之；仙鹤草、诃子固涩止泻，其中仙鹤草既能收敛止泻，又能补虚，尤其适合久泻者；甘草补脾和胃，调和诸药。三诊时，患者腹泻好转，食欲差，口苦，恶心欲吐，舌淡，苔白厚腻微黄，脉弦，病位转至少阳，为防止分利太过，中病即止，遂停用平胃散合春泽汤，用小柴胡汤以和解少阳；脾胃虚弱，纳运失司，合保和丸健运脾胃以促消化；余邪未尽，邪伏阴分，故有潮热，选青蒿引阴分邪气外出，退热除蒸。
5 小结
李培教授临床谨守病机处方遣药，反复审查病情，仔细辨别寒热虚实偏颇，注重寒热平调。在治疗慢性腹泻时，多从脾肾论治，注重攻补兼施，常选平胃散合春泽汤加减治疗，以改善大便次数增多、呈水样的久泻问题，其重用人参以温补脾肾、固护正气，配合淡渗分利法助湿邪从小便分消，强调慎重选择收涩药，以防关门留寇，对于邪气不盛者酌情使用收涩药以防滑脱不尽，但不可久用，中病即止。对于年老或病久的腹泻患者，李培教授重视应用现代医疗检查手段，排除肠道恶性肿瘤、肠结核等疾病，防止盲目治疗，耽误患者病情。
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