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血管性痴呆（vascular dementia,VD）是指脑血管病变或心脏循环障碍引起低血流灌注，脑认知功能区域发生供血障碍所导致的痴呆，以记忆、认知、情感、言语等多种损害为主要表现，严重影响患者的日常生活能力及社交功能[1]。VD具有高发病率、高致残率等特点，给患者、家庭、社会带来巨大的经济负担。因此，如何防治VD成为临床关注的热点。根据VD的临床表现，多归于中医“呆病”“健忘”“郁证”等范畴。《灵枢·海论》认为：“髓海不足……目无所见，懈怠安卧。”“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”目前，中医多认为其病理性质为本虚标实，病因病机多从五脏、气血、阳虚、痰瘀、毒损、五神等方面考虑，但辨证分型尚未得到统一。本文通过分析近年来VD的病因病机及辨证分型，为VD的临床治疗提供参考。
1 病因病机
VD多发生于老年人，其病理特点可概括为“五脏衰弱，气血亏虚，痰瘀内阻”。该病病位在脑，病性为本虚标实，以五脏虚弱、气血亏虚、阳虚为本，以毒损、痰瘀为标。关于其病因病机的研究是近年主要的研究热点，目前主要集中在五脏、气血、阳虚、痰瘀、毒邪、五神等方面。
1.1 从五脏论治
中医认为VD病位在脑，与肾有关。《内经精义》云：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精化为髓，而藏于脑。”“精能化气，气能生神。”精气、元神两者互相联系[2]，肾中精气濡养脑神，脑主精神、意识、思维的功能能够正常发挥。《素向·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主宰人的神志活动，认知和情志活动的正常进行有赖于心。若心气、心血不足，心神失养，神无所主，精神异常，易发痴呆。《圣济总录》云：“健忘之病，本于心虚。”吴华堂教授强调该病的治疗可从心入手，需益气养心，清心养血[3]。脾为后天之本，气血生化之源，脾运化功能失常，则气血难化，痰瘀易生，清窍被蒙，神机失用，与尹博睿等[4]提出的“以脏腑元气虚衰、阴阳逆乱为本，九窍不利为标”理论相符。VD病因与肝相关，陈士铎认为“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰”。肝失疏泄，易生风、火、痰、瘀诸邪，加之老年人多为肾虚，阴虚阳亢，裹夹诸邪上扰清窍，神机失用，发为痴呆。李冰[5]认为治疗VD应“以肝为主，调整阴阳”。肺主宣发肃降，体内气体交换、津液输布、血液循环、二便代谢均有赖于肺功能的正常进行。肺的生理功能出现障碍，则清气难入，津聚成痰，血滞成瘀，二便难出，气血津液难以正常循环代谢，代谢产物聚集，化生毒邪，损伤脑髓，均可导致痴呆发生。肺与大肠相表里，肺影响大肠的气化传导功能。唐农教授认为肺失宣发肃降，腑滞浊留，浊邪上扰清窍，影响神志[6]。五脏在发病过程中常互相影响，所以在辨证分型中常有多脏腑相兼的证型。
1.2 从气血亏虚论治
《黄帝内经》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”气血是神志活动的物质基础，神志活动的正常维持需要气血的濡养。老年患者脏腑衰弱，气血生化乏源，中风日久，耗伤气血，脑髓失养，则神机失用。邹勇教授认为气血不足、脑髓失养，痰瘀阻络、神机失用，肾精衰少、髓海失充为该病的基本病机[7]。四物汤为养血补血的经典方剂，韩岚等[8]认为四物汤可以通过调节海马乙酰胆碱酯酶（AchE）和5-羟色胺（5-HT）含量，从而改善VD大鼠的学习记忆能力。
1.3 从阳虚论治
阳气是构成人体的重要物质，具有温煦五脏六腑、推动气血津液运化的作用。阳气充足，气血运行通畅，五脏则能正常发挥作用，颅脑得养，神机聪敏。阳气与人的思维活动相关，“阳气竭绝，令人善忘。”罗莎等[9]认为VD以阳虚为基础，与五脏相关；以痰瘀为标，上扰清窍，神机失用。研究显示，五脏温阳化瘀汤能改善痴呆患者的认知功能[10]。张瑞杰[11]采用温阳化痰汤治疗能够有效提高VD患者的日常生活能力，改善认知功能，提高生活质量。中医认为，“动则养阳，静则养阴”。针对VD患者体质，谭展飞[12]研究1 640例认知障碍患者分析VD的认知、中医体质特点，发现阳虚体质居第3位，与现代人生活习惯及发病特征相符。随着扶阳理论的提出，也为临床工作者提供了新的思路，关于温阳法治疗痴呆的临床研究虽较少，但其疗效不可忽视。
1.4 从痰瘀论治
中医认为，VD以痰瘀互结为标。痰瘀既是VD的主要病因，又是其主要病理产物，贯穿疾病发生发展的始终。《景岳全书》云：“痴呆证，凡平素有痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。”痰瘀形成后，若阻滞气机，则脏腑气机升降出入异常；若壅塞于经络，则气血运行受阻；若上蒙清窍，阻于脑络，则脑失所养，神明记性可渐失而成呆病。马青等[13]认为VD中的痰浊、瘀血与现代研究中的神经干细胞再生、炎性反应及脂质代谢异常有密切关系。
1.5从毒损脑络论治
《证治准绳》云：“盖髓海真气所聚，卒不受邪，受邪则死不可治。”王永炎院士认为“浊毒损伤脑络”是VD的发病机制[14]。年老者，脏腑虚弱，气血不畅，化生痰瘀，痰瘀互阻，败坏形体，化为痰毒、瘀毒，或体内病理产物不能及时排泄，蕴积日久化热，产生热毒，或体虚邪气易鸱张为毒，化为虚毒，加剧神机失用，从而加重痴呆。
1.6 从五神论治
VD病位在脑，脑为“奇恒之腑”，对其辨证不能拘束于脏腑辨证。《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆者谓之意，意之所存谓之志。”五神是对人体精神、思维、意识活动的概括，人的心神精神状态的产生离不开五神。基于这一理论，有学者提出从“五神”辨治VD[15]。中医认为，“心藏神，神不足则善忘善悲也”“魄离故善误”“魂不入则失眠，魂不出则嗜睡”“意伤则悗乱，四肢不举”。记忆力下降，考虑心神受损；言语及睡眠异常，考虑肝魂及肺魄受损；肢体、行为活动及精神情志的异常，考虑脾意及肾志受损。以上症状与VD的诸多临床表现相吻合。目前关于五神论治VD的理论还在探索阶段，需要临床医家在实践中逐渐摸索以完善其理论基础。
2 辨证分型
VD发生于中风后，又称中风后痴呆。中医认为其病位在脑，病性为本虚标实，其病因病机离不开五脏、气血、痰瘀。基于中医整体观念，五脏气血痰瘀相互影响，五脏亏虚，则气血运行不畅，化生痰瘀，痰瘀日久，化生毒邪，败坏脑窍，发为痴呆。中华中医药学会将VD分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个基本证型。刘玉等[16]以药测证，分析总结得出VD的分型主要有血瘀证、阴阳亏虚证、气血虚证、痰浊阻滞证、肝阳上亢证。李琼等[17]通过研究VD的常见证候和证候要素，结果显示证候前3位是肾精亏虚、痰浊蒙窍、痰瘀阻窍。马宏博等[18]发现肾虚髓亏、肝肾阴虚、痰蒙清窍、瘀阻清窍、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀7种证型为VD的基本证型。田金洲教授认为，痴呆平台期主要证候要素以肾虚为主，波动期为痰浊，下滑期为毒盛[19]。惠振亮等[20]研究认为VD证型与气血相关，气血亏虚贯穿疾病发病始终，而且气血亏虚证患者认知障碍较重。
VD是多种病理因素引发的多脏器、多环节功能受损疾病，临床症状复杂多样。申晓日等[21]分析发现VD患者单证出现较少，多证组合较为常见，两证组合以肾精亏虚证-瘀血阻络证出现较多，三证组合以肾精亏虚证-痰浊阻窍证-瘀血阻络证出现较多。王玮等[22]将证候进行相关矩阵分析，结果显示各证候之间有相关性，其中火热内盛证与肝阳上亢证相关性较大。石江伟等[23]从三焦关系分析VD的主要证候要素为肾精亏虚、痰浊阻窍、肝阳上亢、瘀血阻络、气血亏虚，发现两焦及三焦兼证较多，涉及多个脏腑。
VD的发病过程离不开多种危险因素的共同作用，应考虑危险因素对辨证分型的影响。年龄是影响VD发生的重要危险因素。丁玉梅等[24]研究不同年龄段、不同民族VD患者中医证型分布情况，结果显示在高年龄段中，肾精亏虚证人数最多，随着年龄增长，痰浊阻窍证人数下降。姚婷等[25]发现肾精亏虚证与病程较长相关，瘀血阻络证与C-反应蛋白（CRP）、血浆纤维蛋白原（FIB）的关系较为密切，空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高及饮酒史与痰浊阻窍证相关。吴宏帅等[26]研究发现，影响血管性认知障碍各证型的危险因素如下：体质量指数为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证的影响因素；高血压病为痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证的影响因素；年龄为肾精亏虚证、肝阳上亢证的影响因素；吸烟为痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证的影响因素；睡眠质量是肝阳上亢证的保护因素。
中医辨证分型主要由症状、舌苔及脉象决定，研究发现结合现代检查技术及量表分析，可为其辨证分型拓展思路。谭子虎等[27]认为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证VD患者的磁共振波谱有不同表现，其中肾精亏虚证患者双侧额叶N-乙酰天门冬氨酸/肌酸水平较其他两种证型下降；痰浊阻窍证患者双侧额叶及海马乙酰胆碱/肌酸较瘀血阻络证患者有不同水平的升高。刘立瑾等[28]认为中医证型与认知域的损伤密切相关，瘀血阻络证中执行亚域、抽象及延迟回忆亚域积分具有显著差异，肾精亏虚证与注意及延迟回忆亚域得分相关。这一结果对于临床指导认知障碍的中医辨证论治有重要意义，其他证型得分及认知域尚未发现存在统计学意义。
从以上分析来看，VD中医证候分型应集中于肾虚、痰浊、瘀血、气血等方面。在临床辨证分型中，除症状、体征、舌苔及脉象外，患者的年龄、病程、危险因素、影像检查及量表积分等因素也应考虑，VD临床多呈现多病因、病情顽固、症状复杂多样等特点，辨证时注意证候的兼夹。
3 小结
中医药可明显改善VD患者的认知功能及记忆能力。目前临床虽提出关于VD的各种分型，但没有统一的标准，且还存在以下问题，如多中心、大样本研究较少；文献报道的研究标准不统一，影响结果的可信性；长期跟踪性报道较少等。这些问题均为VD辨证分型的统一增加了难度，希望今后可以解决证型不能统一的问题，以提高临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：华琼 张敬华
南京中医药大学 南京中医药大学附属南京中医院
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