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阿尔茨海默病（Alzheimer's disease,AD）是一种神经退行性疾病，因其发病隐匿，认知功能损害呈渐进性发展。目前，现代医学尚未发现有特效药能延缓AD病情进展，而中医学在儒家“中和”思想的指导下，辨证治疗AD有着确切的疗效。鉴于此，笔者运用“致中和”思想解读AD的发病机制，以期为AD的中西医治疗提供参考和依据。
1“致中和”思想理论内涵
“中和”思想是先秦儒家在“贵中”“尚中”思想基础上形成、发展起来的世界观和认识观，是中国文化的重要思维方式，富含着丰富的哲学思想。“致中和”出自《中庸》，其言：“喜、怒、哀、乐之未发，谓之中，发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”“致”为达到之意；“中”是一种自在未发的不偏状态，是天地万物的本然状态；“和”是一种理想与和谐的状态。如果五志“发”即有波动，但还在可控范围，仍符合规矩，无太过和不及，则谓之“和”，“致中和”是在追求适度中实现和谐[1]。中医学汲取儒家“中和”的平衡思想，建立了严密的平衡理论[2]，故“致中和”思想对中医学的辨治理念有着积极的指导意义。如《素问·至真要大论》强调：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”体现了“致中和”思想的“守中”原则。“守中”即不偏不倚，无过不及，恰当适度，找到最佳的平衡点。人体阴阳存在对立制约和依存互用的关系，在复杂的生理活动中，保持着动态平衡。平衡与消长相结合，“消”不至于“衰”，“长”不至于“亢”，消长平衡，才能维持人体正常的生命活动[3]，可见“守中”的重要性。“失中为病”是指阴阳一方的过度“亢盛”或“衰退”，会打破机体的平衡，从而导致疾病发生。因此，“致中和”就是要“守平衡”，达到“和谐”状态，稳定脏腑功能。
2“致中和”思想下对AD发病机制的认识
AD是一个从无症状、轻度认知损害（MCI）到认知障碍的连续谱，经历早、中、晚期3个阶段，反映疾病发生、发展、恶化的临床特征。基于神经递质缺乏的胆碱能假说、特征性神经病理变化的Aβ假说、Tau蛋白异常磷酸化假说是目前医学界解释AD发病机制的主流假说，也是开展抗AD药物研发遵循的主要假说。此外，基因假说、炎症假说、脑微循环障碍假说、自由基损伤假说、细胞凋亡假说、钙代谢紊乱假说、锌稳态失衡假说、铁死亡假说也有诸多研究报道[4]。AD属于中医“痴呆”“呆病”范畴，该病病位在脑，发病与肾密切相关。《阿尔茨海默病的中医诊疗共识》[5]与张学凯等[6]均提到AD“启动于肾虚，进展于痰瘀火，恶化于虚极毒盛”的病机（证候级联）假说，该假说完善了AD的中医诊疗规范。运用中医理论和思想解读、认识AD的现代医学发病机制，可为中西医制订AD治疗策略提供参考或依据。
2.1突触可塑性假说
者所在课题组在脑电化学信号研究中发现，突触可塑性中的长时程增强（LTP）和长时程抑制（LTD）与阴阳理论非常相似，参与其中的神经递质也具有阴阳属性，如兴奋性神经递质谷氨酸和抑制性神经递质γ-氨基丁酸，两者的增强与减弱也处于动态平衡中，其介导的LTP与LTD正常有助于记忆力的提高，相反则导致记忆力衰退[7]。故LTP和LTD作为重要的脑电机制，具有显著的阴阳对立制约属性，对于脑功能的正常发挥起着重要作用。
2.2细胞自噬假说
细胞自噬是机体的一种代偿性保护机制，是对自身平衡的把控，起到维护细胞内稳态的作用[8]。韦云等[9]认为，生理状态下自噬可诱导细胞的主动死亡，可通过及时降解并清除细胞内代谢产物（阴）以促进机体产生新的可供机体利用的能量物质（阳）。阴阳相互为用，相互制约，保持阴阳平和状态，使机体的生理功能正常。
2.3锌稳态失衡假说
弓慧等[10]探讨锌稳态失衡与AD的关系，认为人体在正常生理状态下，体内结合锌及游离锌浓度保持着恒定状态，当锌稳态平衡被打破，Aβ生成和聚集、Tau蛋白聚集和磷酸化及损伤突触可塑性连锁反应会加速，从而导致AD发生和恶化。因此，恢复锌稳态可有效改善AD病理状态及认知损伤，这种协调机制同样体现了中医学整体观念及阴阳平衡的内涵。
2.4铁死亡假说
铁死亡是近年来细胞死亡领域的研究热点。有研究发现，铁死亡可能是AD的重要病理机制，其具有铁调节失调、脂质过氧化、炎症3个显著特征[11]。该假说类似于中医病因学中的病理产物、致病因素，如痰饮、瘀血、结石，机体在“失中”情况下代谢异常会形成恶性循环。
3“致中和”思想指导下的AD科学研究
3.1“致中和”思想指导下的AD理论研究
笔者所在中医脑病课题组长期致力于AD的研究，从肾本质入手，挖掘肾-髓-脑生物轴的内在关系。肾阳虚证涵盖着神经内分泌免疫网络，其调控中心在下丘脑，与神经内分泌免疫网络有内在联系，补肾药是调节下丘脑、神经内分泌免疫网络、下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的有效手段，而肾本质可能是位于神经-内分泌-免疫（NEI）网络的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴[12]。下丘脑通过对垂体和各靶腺轴的负反馈抑制作用，维持神经内分泌系统的平衡和机体内环境的稳态，这与中医学对人体生理、病理的认识吻合。中医阴阳学说认为，阴阳彼此消长可保持动态平衡，保持人体生理功能正常。如果阴阳双方任何一方太过，必然会导致另一方的不及，反之一方不及也必然会导致另一方太过，太过或不及均会打破阴阳之间的动态平衡，使阴阳消长超过常度，出现偏盛或偏衰的现象，病理由此而生，这便是“失中和”。“肾者，作强之官，伎巧出焉”，中医藏象学说将肾视为生命之源、先天之本，肾藏精，精化气，肾气又分出肾阴、肾阳，肾阴、肾阳为人体一身阴阳之根本，两者相互制约，相互为用，“守中”平衡，则机体处于阴平阳秘的状态[13]。
3.2“致中和”思想指导下AD的临证应用
《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其条达，而致和平。”“致中和”思想既是中医学的基本治疗模式，也是重要治疗理念[14]。中医学是把人体功能协调、平衡、和谐作为健康基础，把功能失调、失衡、紊乱作为发病基础，形成了由基本医学理念发展起来的医学体系，“和”是中医学术之本[15]。笔者课题组前期研究表明，补肾中药作用靶点可能在NEI网络的调控中枢下丘脑[12]。补肾益智汤以六味地黄丸加减而成，其可降低老年痴呆模型大鼠自由基水平，表明降低自由基水平可能是该方治疗老年痴呆的重要机制之一[16]。
4 验案举隅
4.1 病案1
患者，女，74岁，2012年8月28日初诊。主诉：记忆力减退近3年余。现病史：患者3年前开始出现渐进性记忆力减退，家属认为其年事已高，并未引起重视。近期患者出现智力减退，记忆力、计算力、定向力、判断力均明显减退，神情呆钝，时有喃喃自语，问答时词不达意，言语重复，耳鸣，倦怠，步履艰难，口干，夜尿多，大便干，舌瘦色暗，脉沉细。患者既往体健，无其他病史。中医诊断：呆病，肾虚髓空证。治法：补肾益髓，填精养神。给予补肾益智汤加减治疗。处方：熟地黄30g，龟甲20g（先煎），人参片、山药、黄精、牛脊髓各15g，山萸肉、茯苓各12g，牡丹皮9g，泽泻6g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2012年9月11日二诊：患者语言表达情况稍好转，倦怠、骨软症状明显减轻，夜间小便减少，大便通畅。嘱其继续服药1个月。
2012年10月20日三诊：患者语言表达情况明显好转，面部神情有喜色，生活质量明显提高。
按语：老年AD患者脏腑气血虚衰，易受痰瘀闭阻或外邪侵袭，为本虚标实之证，故需补泻结合。方中熟地黄为君药，具有滋阴补血、益精填髓之功。龟甲滋阴潜阳、益肾健骨、固经止血、养血补心，山药滋肾补脾，山萸肉补肾安神、收敛固涩，黄精滋肾润肺，四者共为臣药。牡丹皮清肝中虚火，泽泻泄肾中湿浊，茯苓健脾利湿，人参片补气生津、养阴，共为佐药。牛脊髓为血肉有情之品，采用“以脏补脏”的方法，象形同气，补肾益精，引药直达病所，肾精充盛，脑髓得养，使志有生，为使药[16]。诸药合用，补而不留邪，泻而不伤正，以补为主，泻中寓补的特点，调“中”思想贯穿始终，在平衡中求“和”。
4.2 病案2
患者，男，67岁，2013年6月13日初诊。主诉：记忆力减退半年余。患者家属述其于半年前突然出现出门后回家认路困难，自行服健脑片后效果不佳，故来就诊。刻诊：患者喃喃自语，不善交流，神情略显恍惚，耳鸣，夜尿频，每晚4～5次，大便质稀，舌质淡白，脉沉细。既往有糖尿病史，无心脑血管病史。中医诊断：呆病，肾虚髓空证。治法：补肾益髓，填精益智。给予补肾益智汤加减治疗。处方：熟地黄30g，龟甲20g，人参片、山药、黄精、牛脊髓各15g，山萸肉、茯苓各12g，牡丹皮、海螵蛸各9g，泽泻6g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2013年7月5日二诊：患者尿频症状明显缓解，每晚1～2次，大便正常，开始主动与家人交流，家庭住址能部分表达，嘱其继续服药1个月。
2013年8月9日三诊：患者可以自述病情，进行简单交流，能表述清楚家庭住址和少数家人电话号码，能在家人指导下自行外出及回家，大小便已正常。嘱其将一诊方研磨打粉，长期间断服用。
按语：患者年逾六旬，肾精衰退，髓海乏源，智能减退，在治病必求其本思想指导下，给予补肾益髓、填精益智法治疗。方中熟地黄滋阴补血，益精填髓；龟甲、黄精、牛脊髓以助阴精，补髓益智；牡丹皮、泽泻、茯苓与熟地黄、山药、山萸肉合用三补三泻，有开有合，恢复肾之生理功能；海螵蛸收涩止遗，以治夜尿频。全方有补有泻，寻求平衡，从而达到“中和”之目的。
5 小结
“致中和”思想涵盖了自然、社会、人生统一体系的总体法则，其法于天地，直接影响中医天人和谐的稳态理论；其交感思想影响了中医自趋稳态机制理论框架的构筑；其“守中”思想影响了中医有序动态生命观的形成[17]。在此思想指导下的中西医汇通，能很好地解决和打破中、西医在认识人类生命体过程中的局限性，为治疗疾病提供指导意义。
来源：中国民间疗法 作者：刘宁 李廷荃 贺文彬
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学
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