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施某，女，60岁。2019年5月10日初诊。主诉：头目疼痛半月余。患者以左手抚左目而缓慢步行到诊室，其言头目疼痛剧烈，以左侧为甚，犹如被人打。其左侧眼睑红肿，巩膜血丝较多，畏光，双目眼屎较多、色黄，口干渴，喜饮，疼痛牵涉左侧牙痛，睡眠差，大便干结难解，小便可。舌红、苔轻度黄腻。脉实，长而微弦，浮沉皆有力而弹手，应指愊愊然。于眼科诊察未见明显异常，嘱其滴新泪然滴眼液，滴3日，头目疼痛依旧。
诊断：头目痛。
病机：肝火上炎，扰动清窍。
治法：清肝明目，泻火利湿。
方用清震汤合四逆散加味：广升麻10g，麸炒苍术10g，荷叶10g，北柴胡15g，赤芍15g，麸炒枳壳10g，炙甘草10g，夏枯草20g，炒决明子10g，牡丹皮10g，炒栀子10g，当归10g，煅赭石20g（先煎）。6剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。
二诊：诸症明显好转，患者自诉服药后自觉左目疼痛大大缓解，头痛顿时松弛下来，牙痛消失，睡眠改善，眼屎减少。现症：左目仍少许红肿，眼屎少许，口干口渴，眠好转，舌稍红、苔轻度白腻，脉弦实长劲明显缓解。效不更方，原方麸炒苍术增至20g。6剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。
经随访，患者明显好转，嘱其后期饮食调理，不必再服药。
按头目为机体清窍，易被火热之邪上扰侵袭，足厥阴肝经上系于目，入脑至巅顶，《黄帝内经》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……连目系，上出额，与督脉会于巅”。因此，肝火上炎，火热之邪易循经上犯，致头痛、目赤肿痛等病症。
在本医案中，患者表现为头痛，左目如被人打、畏光，口干渴，喜饮，左牙痛，结合舌红、脉实弦长而有力搏指，确定为肝火无疑。患者眼屎多，舌红，苔轻度腻，此为湿热俱盛。因此，治拟清肝明目、泻火利湿为法，方选清震汤合四逆散加味。
清震汤出自刘完素《素问病机气宜保命集》，主治“雷头风”，其中升麻具清热解毒之功，且有升阳之效，易引诸药循经上达头面部从而发挥药效；荷叶出淤泥之地，禀清芳之气，具消暑、化湿浊之能；苍术气味雄烈，具走窜之性，辟秽毒、化湿气，运脾之功卓著。三药合用，可清泻火毒，芳化湿浊，实为治疗火毒上冲、浊毒上犯头痛之良方。
四逆散出自医圣张仲景所著的《伤寒论》，其记载“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散为治疗阳郁厥逆之代表方，其中柴胡疏肝解郁，推陈致新；芍药柔肝缓急，破阴凝，布阳和，与柴胡相配，一散一收；枳壳行气止痛，化痰除痞；炙甘草甘温补虚，与芍药相合，酸甘化阴，柔肝缓急。再配伍夏枯草、决明子，此二者皆为肝火目赤目痛之要药，以增强清肝明目之功。栀子泻三焦之火，丹皮凉血散瘀，当归补血活血，煅赭石重镇降逆、清肝凉血，诸药合方，奏清肝明目、疏达气郁、泻火利湿之功，脉证合拍，故疗效卓著。（廖华君 钟玉梅 南方医科大学）
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