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近年来，中国人亚健康状态的发生率逐年升高并呈年轻化态势[1]。调查结果显示，经济发达地区居民的亚健康发生率较高[2]。亚健康是介于健康与疾病之间的中间状态。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间内的活力降低，功能和适应能力减退，但又不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准[3]。机体长期处于亚健康状态，会向疾病状态发展。研究表明，亚健康是心血管疾病的危险因素[4]。亚健康的发展具有双向性，如果及时调整，积极干预，则机体向愈，健康如常；反之，可发展为各科临床疾病。研究表明，失眠是亚健康较为常见的症状[5],平均睡眠时长与亚健康的程度呈反相关[6]。
周大勇主任医师系安徽省名中医，安徽中医药大学硕士研究生导师，从事临床、科研、教学30余年，在亚健康调理方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟随周师学习，现分享其运用膏方治疗亚健康失眠经验。
1 亚健康失眠的病因病机
根据亚健康失眠的临床表现，中医将其纳入“不寐”范畴。不寐之名最早见于《难经》,《黄帝内经》记载其为“目不暝”“不得卧”。关于不寐的病因病机，古籍中多有论述，如《灵枢·邪客》曰：“阳气盛则阳跷盛，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《诸病源候论》曰：“阳气盛，卫气独行于阳不得入阴，故不得眠。”《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“然唯知邪正二字则尽之矣……一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”可以看出，古代医家认为不寐的发病机制为阳盛阴衰、阴阳失交，在辨证上分为虚实两类，实证由邪气侵扰所致，虚证由营血亏虚、心神失养所致。周师通过长期临床实践指出，亚健康失眠病位在心，与脾、肝二脏密切相关，病理性质多属本虚标实，虚者为脾虚失运、心神失养，实者为肝郁不疏、神魂不归。有学者分析中医古文献数据发现，失眠病位主要在心、肝、脾[7],与周师对亚健康睡眠病位的认识相一致。
1.1 心主神明，失养不寐
《景岳全书·不寐》载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”心为君主之官，主神志，神之居处，心神之濡养，皆赖之以心血，心血充沛，神有所养，“主明则下安”(《素问·灵兰秘典论》),寤寐正常；当心血亏虚，气血失和，心阳妄动，心神不安，则发不寐。心贵处君位，外邪难犯，故其发病多由其他脏腑先病，后影响及心，病性为虚多而实少。临床所见亚健康失眠者，多乏力懒言、面色萎黄无华、唇甲色淡，为气血亏虚之象，气血不足，心神失养，发为不寐。周师强调，气血之化生皆由太阴脾土所主，脾胃强健，气血生化有源，心神得养，反之气血渐亏，难以滋养心君。因此，周师指出，脾虚是亚健康失眠的发病基础。
1.2 脾主运化，虚而难寐
脾为后天之本，气血生化之源。脾失运化，则人失水谷充养，无以化气，无以充血，“气日以衰，脉道不利”(《素问·太阴阳明论》),心脾气血两虚，心神失养，神失所藏，发为不寐。周师指出，临床所见亚健康失眠者，四诊多见舌质淡胖伴有齿痕、纳食不香、倦怠乏力等一派脾虚之象。脾虚是亚健康失眠的发病基础。脾虚者，运化功能失常，水谷精微难以被机体吸收，气血生化乏源，气营亏虚，气血输布失常，难以上养心神，心神失养，而见失眠。
1.3 肝主疏泄，郁而少眠
《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”血充于肝，魂有所依，则寤寐如常。肝郁是本病的重要影响因素。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”脾胃的运纳和气机升降功能正常运行，与肝之疏泄密切相关，肝脾调和，则气血化生、输布正常，心神得养而寐，反之肝脾失和，气血生化乏源，不能上养心君，而致失眠。周师认为，亚健康失眠者工作压力较大、生活节奏紧张，多有情志之变，或为郁郁寡欢，或见沉默少言，情志不舒，肝气郁结，“一有怫郁，百病生焉”(《丹溪心法》),肝木郁而不达，横逆克制脾土，可见纳呆、腹胀、便溏等症状，气血生化无源，加之肝失疏泄、气血循行失畅，夜卧时营血难以归肝养心，共同导致“魂不入肝，则不寐”(《血证论》)。此外，肝为罢极之本，劳倦太过则伤肝；脾在志为思，思虑繁多而伤脾，诚如《景岳全书·不寐》所言：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”
2 膏方的优势与处方开具流程
2.1 膏方的优势
膏方，又称膏滋，是在中医治未病的理念指导下，由经验丰富的中医开具处方，将中药饮片反复煎煮、浓缩、加胶赋形而制成的一种半流体状中医剂型。膏方萌芽于春秋战国时代，完善于宋金元年间，成熟于明清时期[8]。周师指出，膏方历史悠久，主要作用是补虚扶正、益气养血，可用于治疗多种慢性、虚弱性疾病。《本草蒙筌》曰：“去久病用之，取其如饴，力大滋补胶固。”膏方有较强的滋补效力，广泛应用于久病体虚者的调补。临床所见亚健康失眠者多以脾虚为发病基础，治疗上以补养脾土为主，因此膏方是调治亚健康失眠的优势剂型。
2.2 膏方处方的开具流程
周师指出，膏方处方药味繁多，服用时间较长，药物价格较贵，若处方开具不当，则会给患者带来身体上的伤害和经济上的损失。因此，开具膏方处方前，当仔细问诊辨证，审慎选方用药。周师提倡，在正式开具膏方处方之前，应先开具开路方。开路方，就是根据辨证情况，先开出一张普通处方，以投石问路，观察疗效，判断患者是否适合服用膏方。开路方的疗程为1～2周。然后，根据患者服用开路方的反馈情况，在开路方的基础上，适当调整、扩充药味，加入胶剂、辅料，开具完整的膏方处方。一料膏方用药30～40味，每味药物用量为100～300 g, 每个疗程为40 d。服用方法为空腹含服，每次30 mL,每日两次。
3 治则与处方特色
3.1 三脏同调，注重补脾
周师认为，亚健康失眠病位涉及心、脾、肝，总体以脾虚为主。脾为“后天之本”“气血生化之源”,可化生气血津液，以后天滋养先天。因此，周师谨遵《灵枢·邪客》中“补其不足，泻其有余，调其虚实”之训言，确立“健运脾土，疏肝解郁，养心安神，心、脾、肝三脏同调”的治疗原则，尤重补养脾土。周师强调，气血化生皆赖于后天水谷，饮食入胃，经脾化为精微物质，所以健运脾土是重中之重。通过健运脾土，使患者食之有味，水谷入胃，方能“游溢精气”(《素问·经脉别论》),此后方有“中焦受气取汁，变化而赤”(《灵枢·决气》),化生营血，濡养心神。因此，临证之时须重视补养脾土。
3.2 提倡主方，据证合方
《兰台轨范·序》言：“一病必有主方，一方必有主药。”主病主方是在深刻认识疾病病机的基础上，把握疾病发展变化趋势而确定的治疗基本方。周师调治亚健康失眠时注重补养脾土，提倡临证处方时以参苓白术散为主方。参苓白术散源于《太平惠民和剂局方》,组方性味平和，温而不燥，补而不腻，有益气健脾、除湿止泻的功效。周师每每用之，收效奇佳。
《傅青主女科》言：“执成方而治病，古今之大患也。”周师指出，临证处方当据证加减，有是证用是药。然而中药品类繁多，性味功效迥异，难以把握。为保证疗效，周师认为，临证加减当以方为单位，据证合方。周师强调，所合之方须为经典方剂。如心脾两虚者，合归脾汤加减以心脾同治、气血双补；肝郁者，合柴胡疏肝散加减以疏肝解郁、调达气机。
3.3 善用角药
在药物选用上，周师常将砂仁、木香、建神曲三药合用以醒脾开胃。《本草纲目》言：“(砂仁)补肺醒脾……理元气，通滞气。”《日华子本草》曰：“(木香)健脾消食。”《本草纲目拾遗》载：“(建神曲)能消积，开胸理膈，调胃健脾。”三者合用，患者食欲转佳较速。周师指出，砂仁为性温燥烈之品，用之量不宜多。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”周师发现在健运脾土时加疏肝解郁之品，处方效力倍增，临证喜用被誉为“治郁三杰”的柴胡、郁金、佛手。《神农本草经》载：“(柴胡)胃肠结气……推陈致新。”现代研究表明，柴胡成分柴胡皂苷有抗抑郁的作用[9]。《本草衍义补遗》曰：“(郁金)治郁遏不能散。”《本草图经》言：“(佛手)疏肝理气，和中止痛，化痰止咳。”三药合用，疏肝解郁之力强且能助脾运化。周师指出，对于亚健康失眠者而言，失眠是其迫切需要解决的问题，所以处方中当加入养心安神之品以急治其标，常用远志、酸枣仁、茯神三药。《滇南本草》言：“(远志)养心血，镇惊，宁心。”《药鉴》载：“(酸枣仁)能安和五脏，大补心脾。故血不归脾，而睡卧不宁者，多用之。”《本草再新》曰：“(茯神)治心虚气短，健脾利温。”三药合用，既能养血安神，又可补养脾土，正合亚健康失眠之病机，可令患者安睡，为缓慢调补争取先机。
3.4 用药轻柔
膏方滋补，治疗时周师主张“徐徐图之”。周师认为，在开具处方时，药量宜轻，日均单味药量应为2.5～7.5 g; 在选用药物时，多选用药食同源之品，如山药、薏苡仁、白术、白扁豆、芡实、黄精、莲子、大枣等。《神农本草经》将山药列为上品，言其“久服耳目聪明”。芡实，俗称“鸡头米”,能固肾精、健脾止泻、除湿止带。薏苡仁、莲子、大枣等多用于煮粥，健脾养胃之功已家喻户晓。药食同源之品安全性高，适合长期服用，取之轻补，亦求其“少火生气”(《素问·阴阳应象大论》)之理。
4 验案举隅
患者，男，45岁，2020年12月2日初诊。病史：患者2020年初开始工作压力激增，昼夜劳作，纳寐失节，神疲乏力，未重视，后偶见入睡困难，影响正常工作。近3个月，患者失眠、乏力症状加重，严重影响日常生活，情志不遂，情绪压抑，苦不堪言，今来求诊。刻下症：入睡困难，夜梦多，肢体倦怠乏力，记忆力下降，纳谷不香，大便溏薄，面色萎黄无华，鼻头纹青，舌质淡胖，边有齿痕，脉象濡中带弦。诊断：亚健康失眠，证属脾虚肝郁。法宜健脾疏肝，以膏方调补。方药组成：党参片300 g, 麸炒白术200 g, 炙黄芪300 g, 白扁豆200 g, 薏苡仁300 g, 芡实200 g, 黄精200 g, 砂仁100 g, 柴胡200 g, 郁金200 g, 佛手200 g, 建神曲200 g, 首乌藤200 g, 酸枣仁200 g, 郁李仁200 g, 茯神200 g, 怀牛膝100 g, 紫苏梗100 g, 莲子200 g, 远志200 g, 炙甘草200 g, 升麻100 g, 大枣200 g, 饴糖200 g, 阿胶200 g(烊化)。上药1料，制备膏方。早晚各1勺，含服。
患者服用膏方1周后，反馈睡眠时间较前增加，症状减轻；服尽1料后，睡眠时间恢复正常，且睡眠深沉、醒后精力充沛；半年后电话随访，夜寐佳，自觉体力较前转好，不易疲劳。
按语：《素问·本病论》曰：“人饮食劳倦即伤脾。”周师指出，患者昼夜劳作，损伤脾气，饮食失节，倍增其伤。脾失健运，后天失养，则症见神疲乏力。此时，若知进退、慎养生，或可恢复正常。然而，本案患者为工作所困，张弛无道，脾病益甚。《明医指掌·脾胃证》曰：“脾土既伤，不通输运，则气血精神由此而日亏，脏腑脉络由此而日损。”气血生化乏源，心血亏虚，心神失养，神无所藏，心神不安，入睡困难，患者平素情志不遂，肝气不疏，无法助脾运化，气血愈虚，神魂无主，失眠加重；脾虚无力升清，清气在下，则见大便溏薄。舌脉均为脾虚肝郁之佐证。治疗上予以健脾疏肝之品奏效。方中，党参、麸炒白术、炙黄芪、白扁豆、薏苡仁、黄精、炙甘草、大枣、饴糖补气健脾；砂仁、建神曲醒脾开胃消食；柴胡、佛手、郁金、紫苏梗疏肝行气解郁；远志、酸枣仁、茯神、首乌藤养心安神；怀牛膝、莲子、芡实补脾止泻；郁李仁、升麻，一升一降，周流气机，补而不滞。诸药合用，共奏健脾疏肝、养心安神之功。
5 小结
亚健康失眠虽无致命之危，但处处影响着人们的生活、工作与学习，可降低人们的生产力、创造力，一旦转为疾病，又会给人们带来病痛之苦。因此，临床必须重视亚健康失眠，并积极干预。中医学调治方法丰富多样，在亚健康的干预和预防方面具有一定的优势。膏方药力缓和，作用持久，在亚健康调理方面疗效显著。周师治学严谨，精研医籍，广泛实践，在运用膏方调治亚健康失眠方面独具特色。周师临证明辨病机，处方审慎圆活，用药轻柔平和，临床收效显著，其经验值得深入研究并推广。
来源：中国民间疗法 作者：荆乐山 周大勇 戴晓晓 戴和森 李宇婷 陈静
安徽中医药大学 安徽中医药大学第一附属医院
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