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首都国医名师、中日友好医院主任医师钱文燕师从中医皮科泰斗赵炳南先生，深得其传，临证60年来对各类皮肤病的诊治具有独到见解，且疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将其辨治重度关节型银屑病验案一则整理分析如下。
患者刘某，男，15岁。患者2014年3月被诊断为银屑病后，经数次治疗后，发热未解，全身鳞屑性红斑加重，关节肿痛，遂来诊。刻下：发热38.4℃，全身鳞屑性红斑，关节肿痛，不能行走。
诊断：银屑病（毒热血热并重型）。
治法：清除毒热，清热凉血。
处方：金银花30g，连翘15g，生地黄15g，牡丹皮15g，紫草15g，茜草15g，地榆炭15g，黄芩炭15g，白花蛇舌草20g，半枝莲15g，茅根30g，生甘草10g。3剂，常法煎服。
二诊：患者平卧于床，表情淡漠，情绪低落，体温38.0℃，面红身热，全身泛发红斑皮损，脱屑，伴有全身瘙痒，右侧膝关节色红、肿胀、疼痛，肢体活动受限。口干口渴，唇干红，无食欲，纳差，睡眠差，小便黄，大便干，舌红苔黄厚腻，脉弦数。观其脉证，乃毒热未退，仍以清除毒热、清热凉血为治疗大法，并加祛湿通络开胃之品。上方去生甘草，减金银花为20g，加土茯苓20g、赤芍15g、忍冬藤20g、天花粉15g、焦三仙各10g。7剂，常法煎服。
8月27日三诊：体温回归正常，皮损好转，皮痒减轻，斑色变为淡红，边缘与皮肤界线渐清晰，脱屑减少，关节肿痛稍减，有食欲，食量较前增大。心烦，眠差，大腿内侧及后部瘙痒明显，滑精，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。辨证属于热毒内蕴阻络、困扰三焦，上方去黄芩炭、茜草、赤芍，加茯苓15g、丹参15g、全蝎3g、芡实15g、金樱子15g。14剂，常法煎服。
9月10日四诊：体温正常，皮损变薄，鳞屑减少，无滑精，大腿内侧及后部皮肤瘙痒明显减轻，有食欲，能下地行走。皮肤仍痒，膝关节肿痛，眠差，二便调。辨证属于湿热阻络，治以清利湿热、通络止痛。上方减金银花、连翘、地榆炭、黄芩炭，加乌蛇10g、炒苍术15g、盐黄柏15g、川牛膝15g、忍冬藤20g、鸡血藤20g、首乌藤20g。14剂，常法煎服。
9月24日五诊：症状好转，全身泛发皮损色淡，近期少量新发，色暗红，肘部、腹部少量脱屑，皮肤瘙痒减轻，昼轻夜重，睡眠较前转好，膝关节肿痛明显好转，纳好，大便成形，每日1次，舌暗红苔黄厚。考虑患者病久热耗阴血，遂以养血通络、祛风止痒、通利关节为治疗大法。上方加赤芍15g、茜草15g、地榆炭15g、白鲜皮20g、地肤子20g、炒白术15g。14剂，常法煎服。
10月5日六诊：服药后，患者皮损已基本消退，皮肤较前光滑，原皮疹处留有浅粉红色痕，体温正常，无滑精。膝关节无屈伸不利，无关节肿痛，纳好，大便成形，舌尖红，舌苔根部薄黄。此乃牛皮癣后期血虚风燥、脾肾不足之象，治以养血祛风、通络止痒、健脾益肾。处方：鸡血藤20g，首乌藤20g，忍冬藤20g，生地黄20g，白花蛇舌草20g，半枝莲15g，土茯苓20g，全蝎3g，乌梢蛇10g，地榆炭15g，紫草15g，茜草15g，芡实15g，金樱子15g，茯苓15g，炒白术15g，白鲜皮20g，白蒺藜15g。30剂，继服以巩固疗效。
六诊后，患者皮疹消失，肢体活动如常，未再复发。
按钱文燕将本案分为三个阶段治疗。一诊、二诊以清解毒热、清热凉血为主，患者服药后体温回归正常，疾病得以控制，此为第一阶段。三诊、四诊以清利湿热、通络止痛、健脾和胃为主，患者服药后皮损颜色变浅，皮肤瘙痒减轻，脱屑减轻，关节肿痛缓解，此为第二阶段。五诊、六诊以扶正为主，治以健脾益肾、祛风通络、养血止痒，患者服药后诸症逐渐消退，恢复正常，此为第三阶段。
钱文燕认为清热之法应贯穿治疗全程。其在组方用药时，喜重用金银花、连翘以清解毒热、消痈散结。若患者病重病久，热毒炽盛，会致免疫功能紊乱，用白花蛇舌草、半枝莲既清热解毒又调节免疫。钱文燕指出，牛皮癣发病日久，湿热蕴结而下注，常致关节红肿疼痛，此时应用土茯苓除蕴湿效果显著；合用由川牛膝、炒苍术、黄柏组成的三妙丸及忍冬藤，可舒利关节、通络止痛。若患者血热炽盛，钱文燕常用炭类中药如地榆炭、黄芩炭，以加强清热凉血作用，这也是秉承了其师赵炳南的用药经验。此外，钱文燕认为牛皮癣的复发与咽喉部感染也有很大关系，用天花粉治疗口干口渴的同时，其清热解毒利咽作用也利于控制牛皮癣的发病。本病后期，钱文燕常选用藤类药通络、活血、养血；配全蝎、乌梢蛇息风止痒、通络止痛、利关节；配白蒺藜、白鲜皮祛风止痒。牛皮癣后期皮肤红肿不明显但皮肤肥厚，钱文燕善于用丹参活血以祛病久之瘀，用生地黄养血润燥。（沙洁 北京西鹤年堂中医医院）
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