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托里消毒散为补托法的代表方，可以看成是当归补血汤、四君子汤、四物汤、补中益气汤、四妙勇安汤的加减合方。药物组成有补气和补血两大类，佐以清热解毒化痰之品。本方主治疮疡脓成，或未溃或已溃未愈，证属气血亏虚、邪毒滞留的痘疹、疮疡、痈疽等病症。
消、托、补是中医外科学内治法的三大法，基于内消和托里这两大外科治疗原则。《五十二病方》是我国现存最早的一部方书，里面有用黄芪为主药治疗痈疽的记载，可见“托”法在中医学创立之初就已存在；《黄帝内经》是中医学理论的基础，《素问·至真要大论》提出“不足补之”“下者举之”，蕴含的就是托补下陷之气以驱邪外出的治疗理念。“托”法的概念正式出现在我国现存第一部外科学专著、魏晋南北朝时期的《刘涓子鬼遗方》，书中在“用药法”中记载有“内又服排脓缩毒内托汤药……急须托里内补”“内托温平”，“急以内托散及内补汤药，填补脏腑令实”，列有方药，并解释了托补的作用。在此后中医学的发展中，托法日益完善，相关方药层出不穷。托里消毒散是其中代表方，以下详解该方。
医方源起
该方最早见于南宋陈文中《陈氏小儿病源痘疹方论》，用于治疗小儿痘毒。明代医家薛己在治疗成人痈疽已发不消及正气不足无法托毒外出的患者时，借鉴了小儿体弱易受痘毒侵犯的情况，将本方从治疗痘疹延用至治疗痈疽，在组方上也略有调整。此后，这种诊治思路一直为后世医家学以继用。明代陈实功在《外科正宗》中记载：“人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花各一钱，白芷、甘草、皂角针、桔梗各五分，水二盅煎八分，食远服。”并指出“治痈疽已成不得内消者，宜服此药以托之”，且根据临床实际，在薛己的处方上增加了透脓脱毒的皂角刺、桔梗，言“未成者可消，已成者即溃，腐肉易去，新肉易生”，使本方广为流传，并被尊为补托法的代表方。
病因病机
疮肿之生，皆由阴阳不和、气血凝滞所致。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。外邪袭人，侵犯肌肤，郁于腠理，气血壅闭，遏止不通，经络阻塞，郁而化热，热甚肉腐成脓，若脓溃邪去，正气来复，溃口向愈。唯恐邪深毒陷，难以内消，或脓成正虚不能托毒外出，肿不能溃，溃不能敛，脓腐不脱，病变日久，耗气伤血，气虚毒盛，正所谓“肿而不溃者血虚，溃而不敛者脾虚”，乏力、体虚、面色无华、脉沉细均为正气亏损、气血不足之象。
方证解读
组成：人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花各一钱，白芷、甘草、皂角刺、桔梗各五分。
辨治要点：治疽已攻发不消者，治时毒，肿肉不退，发颐，溃疡余毒发热作痛，腋痈，囊痈，臂痈、乳痈、鱼口便毒、疳疮、发背、含腮疮、流痰、疮疡内陷、附骨疽、气性坏疽病、作痛不止、作脓而痛、肿硬作痛、作脓而发热等。病变后期，症见脓成难溃，或溃后脓水清稀、淋漓不尽者，常伴精神不振，面色无华，脉沉细无力。
方解：托里消毒散可以看成是当归补血汤、四君子汤、四物汤、补中益气汤、四妙勇安汤的加减合方。药物组成有补气和补血两大类，佐以清热解毒化痰之品。重用黄芪配当归成当归补血汤，通补兼施、滋养血分。人参、茯苓、白术、甘草成四君子汤，补益肺脾、以养气分。四物汤中选川芎、白芍、当归以活血补血和营。黄芪、人参、白术、当归、甘草为补中益气汤的主药，益气升提、托毒外出。全方在补益气血的基础上加皂角刺、桔梗、金银花、白芷，其中皂角刺、桔梗透脓载毒外出，金银花、当归、甘草取四妙勇安汤之意，在全方主用补气益气、活血养血药的基础上，酌情使用金银花清热解毒，透邪出表，以期驱邪务尽；白芷辛温发散，可消肿可排脓，又作引经药使。全方集升散、托补、透达、清解于一体，合而应用，既可托毒外出，又可消肿解毒，故名托里消毒散。本方也充分显示了陈实功在疮疡治疗中重视补脾胃、壮气血的思想。
禁忌：方中补益气血药较多，疮疡初起大实大热证者忌用。
方药应用
本方主治疮疡脓成，或未溃或已溃未愈，证属气血亏虚、邪毒滞留的痘疹、疮疡、痈疽等病症。应用于疮疡溃后肿不退者，可以促其消散；溃后脓水清晰不愈者，可以促其愈合，常伴精神不振、面色无华、乏力倦怠、脉沉细无力。
本方可用于治疗外科普通疮疡病，如皮肤溃疡、褥疮、外科术后窦道、恶性肿瘤术后伤口不愈、糖尿病足（坏疽）、毛囊炎等；肛门直肠疾病如痔疮、肛周脓肿、直肠恶性肿瘤术后等；乳腺疾病如乳腺脓肿、乳腺炎、乳腺导管扩张等；骨科疾病如慢性骨髓炎、骨脓肿、骨折术后感染等；消化科疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性直肠炎、消化性溃疡、急性重症胰腺炎后期等；五官科疾病如扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、角膜溃疡等；妇科疾病如前庭大腺囊肿术后、HPV感染；其他疾病如带状疱疹后遗神经痛、慢性肾炎、类风湿性关节炎等，充分体现了中医“异病同治”的整体辨治思想。
加减应用：脾弱者去白芷，倍人参；气虚倍黄芪、人参；血虚加熟地；内热毒盛加玄参、倍金银花；脓腐不出加山甲珠；体胖痰湿加陈皮、半夏；反复外感者，易白芷为防风；阳气亏虚者加鹿角霜补阳益气；痰湿盛者加泽泻、菖蒲渗湿利水；发于脑背腰项臀者，属太阳经，加黄连、羌活；发于背连胁处，近少阳，宜用柴胡；鼻窦炎加用苍耳子、防风通窍祛风；中耳炎加菖蒲、细辛开窍；扁桃体炎加玄参、牛蒡子清热解毒；慢性肾炎加白茅根、穿山龙；疮面久溃不愈加白及生肌敛口、鸡血藤和营通络；肿痛甚加乳香、没药，以加强辛温行气、活血止痛。
疮疡后期多有气血亏虚，本方以八珍汤、补中益气汤大补元气、健脾益气、补血养血。《神农本草经》载黄芪“主痈疽，久败疮，排脓止痛”，笔者认为方中大剂量生黄芪可健脾补虚、托疮生肌，有助于溃疡的修复；金银花是治疗一切内外痈之要药，既可清热止痢又可凉血解毒。此种治疗方法常借鉴于消化道疑难病症溃疡性结肠炎的诊治中，即所谓“半从补中升阳固脱以治痢，半从健脾托疮生肌以疗疡”。
类方拓展
补托法适用于罹患疮疡正气已虚，或邪实、或邪陷、或邪恋的患者，临床使用补益气血药物扶持正气托毒外达，防止毒邪内陷或溃疡旁窜。历代医家对此多有发挥，兹简介如下。
托里荣卫汤
明代薛己在治疮疡见外无焮肿、内无壅滞、气血调和，纯邪在经络者，使用托里荣卫汤，意在急则治标，发汗而通荣卫，以祛除邪气。
方药组成：黄芪（炒）、红花各一钱，桂枝七分，苍术、柴胡、连翘、羌活、防风、当归身（酒拌）、甘草（炙）、黄芩、人参各一钱。
透脓散、排脓内托散、神功内托散
明代陈实功在《外科正宗》中指出，不同部位、不同疾病阶段的痈疽疮疡，当选用不同的方药。
治痈疽、诸毒，内脓已成未穿破者，治以透脓散。方药组成：黄芪四钱，山甲（炒末）一钱，当归二钱，皂角针一钱五分。
治痈疽、脑项诸发等疮已溃流脓时，治以排脓内托散。方药组成：较托里消毒散少金银花、皂角刺，多香附、陈皮、肉桂、姜以助温运健脾。
治痈疽、脑项诸发等疮，发病十四日后，疮疡理当腐溃流脓却不作腐溃，疮不高肿，患者脉细身凉，方选神功内托散。方药组成：较托里消毒散少金银花、皂角刺、白芷，多附子、木香、陈皮、山甲以温阳健脾。
千金托里散
王肯堂在《证治准绳》中记载了本方，主治疮肿、发背、疔疮。
方药组成：黄芪一两半，厚朴、防风、桔梗各二两，连翘二两二钱，木香、没药各三钱，乳香二线，当归五钱，川芎、白芷、芍药、官桂、人参、甘草各一两。
内托生肌散
张锡纯在《医学衷中参西录》中自拟内托生肌散，用于治疗疮疡破溃后创面长期不愈、创口小内部溃烂很大甚至溃烂窜至他处的病症。
方药组成：生黄芪四两，甘草二两，生明乳香一两半，生明没药一两半，生杭芍二两，天花粉三两，丹参一两半。
重用黄芪补气生肌肉，丹参开通消滞胀，花粉、芍药凉润，乳香、没药、甘草化腐解毒。特意指出，此处黄芪必用生黄芪，方可补益宣通，而炙黄芪重在温补，于疮家不宜。
千金内托散
《外科证治全书》记载本方用于治疗痈毒内虚，毒不能化脓或腐溃不能收敛，伴有恶寒发热者。
方药组成：人参、黄芪、防风、厚朴、当归、官白芷、川芎、桔梗、白芍、甘草。
用治溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不明确的自身免疫性疾病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等为临床表现。溃疡性结肠炎根据其临床表现，类属于古代文献所称“肠澼”“肠风”“滞下”“大瘕泄”“痢疾”等范畴，严格地说应属于“休息痢”。《症因脉治·痢疾论》：“内伤休息痢之症，无外感之邪，非暴发暴痢之症，但因脾胃亏损，逐渐成积痢，或发或止，经年不愈。”可见“休息痢”与溃疡性结肠炎临床发作特点高度契合。
溃疡性结肠炎可以理解为类属于中医外科中的“疮疡”，是生于内的“疮疡”。“疮疡”在外科治疗中分为初期、成脓期、溃疡期，治疗的基本原则是消、托、补。溃疡性结肠炎往往经久不愈，属于“内疮疡”的“溃疡期”。溃疡长期不能愈合，往往由于脾胃气虚，无力修复。溃疡性结肠炎属于慢性病，病程长，往往经久不愈，病机属于本虚标实。本虚主要为脾胃气血亏虚，无力修复疮口，久不收口。溃疡后期，邪气渐衰，脾胃气血亏虚，疮口难敛，宜补气健脾和胃，促使振奋气血，收敛疮口。《外科正宗》谓：“外科尤以调理脾胃为要。”
溃疡性结肠炎病机主要有脾胃气虚无力托持修复黏膜，故溃疡疮口久不收敛，肠中湿毒风邪内蕴，缠绵不解，故炎症反反复复，时发时歇，增加了治疗难度。治疗时若专以扶助中宫，恐虑邪滞，若独利湿毒，或戕正元。张锡纯《医学衷中参西录》描述本病病机为：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也……肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即西人所谓肠溃疡也。”张锡纯提出“不可但以痢治，宜半从疮治”的观点。笔者由此得到启迪，对溃疡性结肠炎主张“半从痢治，半从疡疗”，借鉴托里消毒散的组方思路，补气托疮消毒，修复内生溃疡，经过多年的临床实践探索，取得良好疗效。
半从疡治（治本）：补气健脾托疮。药用黄芪、山药、炒白扁豆、薏苡仁、玉蝴蝶、珍珠母、白及等。重用黄芪30~60g。黄芪被誉为“疮家圣药”。现代药理研究证实，黄芪可以提高免疫功能，对体液免疫、细胞免疫有良好作用，有抗氧化作用，对自由基有很强清除作用。张景岳谓黄芪“能补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉”。重用山药30~60g可以生肌、修复黏膜。张隐庵谓山药益中土、补虚羸、长肌肉。现代药理研究证实，山药中所含尿囊素有助于胃肠黏膜的修复，珍珠母（粉）有抗溃疡作用，白及、玉蝴蝶等有止血、敛疮、促进黏膜溃疡修复愈合的作用。
半从痢治（治标）：清肠利湿、解毒祛风。药用木香、槟榔、黄连、黄芩、干姜、仙鹤草、白槿花、防风、桑叶、葛根、马齿苋、地锦草、贯众、乌梅炭、芡实。临床应根据大便的性状及相关症状进行辨证治疗：1.水样大便，《内经》称为“濡泻”，治宜分清别浊祛湿，药用炒苍术、炒白术、茯苓、泽泻、炒车前子、薏苡仁、干姜、陈皮、厚朴、砂仁、蔻仁等；2.大便夹杂水谷不化，《内经》称为“飧泄”，治宜健脾消导，药用炒白术、炒薏苡仁、焦山楂、六神曲、制半夏、陈皮、莱菔子、沉香曲等；3.大便呈脓血黏冻状，《内经》称为“肠澼”，治宜清利肠中湿热，药用葛根、黄芩、黄连、马齿苋、辣蓼、仙鹤草、白槿花、白头翁等；4.大便呈鸭溏状，古文献称“鹜溏”，治宜温阳止泻，药用补骨脂、赤石脂、粳米、干姜、禹余粮、附子、石榴皮、沉香曲等；5.大便夹杂脂肪块，古文献称“白痢”，治宜温散寒湿，药用炒苍术、白术、干姜、薏苡仁、制半夏、陈皮、马齿苋、补骨脂等。
验案举例
患者女，42岁，2019年8月8日初诊。主诉：腹痛、腹泻伴黏液脓血便半年，加重3个月。患者半年前因饮食不洁诱发腹痛、腹泻，大便夹有黏液，自行服用双歧杆菌、黄连素片后症状改善，此后每遇劳累或饮食不慎易发。3个月前因熬夜加班、聚餐后出现腹泻脓血便，且症状加重。2019年5月6日肠镜检查示：直乙结肠慢性活动性炎症，局部黏膜充血水肿，有点状糜烂和浅溃疡，病理可见隐窝脓肿。诊断为溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪肠溶片口服，每日3g，但症状时有反复。刻下症见：大便日行3~5次，质稀，不成形，夹有黏液脓血，里急后重，矢气频作，腹部胀痛，便后痛稍减，口干口苦，纳眠尚可，舌红、苔厚腻，脉沉滑。西医诊断为溃疡性结肠炎，中医诊断为痢疾（湿热毒蕴证）。治以清热利湿解毒、消痈排脓止痢，予加减清肠汤化裁：黄芩12g，黄连6g，木香6g，槟榔12g，桑叶12g，防风12g，马齿苋30g，煨葛根30g，牡丹皮12g，仙鹤草30g，木槿皮30g，地锦草30g，藿香12g，紫苏梗12g，枳实12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用。外用药予清肠栓（上海中医药大学附属龙华医院院内制剂）纳肛。此后以上方加减调治，患者病情渐趋平稳。2019年12月28日第七诊时症见：大便日行2次，成形，偶夹有少量黏液，无脓血，矢气偶作，腹部隐隐下坠不适感，易困倦乏力，面色少华，四肢不温，纳食一般，眠可，舌暗红、苔薄腻，脉沉细。中医辨证属脾胃气血亏虚，治以补中升阳固脱、健脾托疮生肌，予自拟加减养膜汤化裁：黄芪40g，麸炒山药40g，米炒党参15g，芡实30g，炒白扁豆30g，炒薏苡仁30g，木蝴蝶9g，珍珠母30g，炒白术12g，乌药9g，木香6g，仙茅12g，淫羊藿15g，炙甘草6g。此后在该方基础上加减巩固治疗半年余，患者病情持续平稳。第十三至二十五诊期间，患者偶因饮食不节、劳累、情志不遂等原因导致症情复发，发作期和缓解期交替出现，分别予加减清肠汤和加减养膜汤化裁交替治疗1年余，清肠栓续用，病情基本稳定，第二十五诊时嘱患者复查肠镜。2021年9月25日第二十六诊：患者于2021年9月8日做肠镜检查，提示全结肠未见异常。刻下大便日行1~2次，质软成形，无明显不适，纳眠可，精神佳，舌淡、苔薄白，脉沉细，未予相应治疗。此后患者未再就诊，2022年3月电话随访，患者未接受任何治疗，病情未见复发。
按本案患者中焦失运，湿浊内生，郁而化热，湿热毒邪与气血搏结于肠道，肠道传化失司、血络受损，血败为脓，肉化为腐，湿热壅滞，肠腑气机不畅，不通则痛。治疗以“半从痢治，半从疡疗”为总则，初时发作期，邪盛为主，治以清热利湿解毒、消痈排脓止痢；缓解期，脾胃气血亏虚之象明显，治以补中升阳固脱、健脾托疮生肌。重用黄芪和山药补中益气，炒白术增强健脾益气、升阳固脱之功。
该案的诊治充分体现了急则治标、缓则治本的治疗总则，借鉴了中医外科消、托、补大法中的托法，从托里消毒散中化裁而出加减养膜汤，祛邪补虚兼固本，灵活随症加减，缓缓图之，以达标本兼治。（本期主讲者：上海市名中医王庆其，费晓燕协助整理）
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