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腹泻的因素有很多，有脾虚、脾肾阳虚等身体内因因素，或者寒湿困脾、湿热下注等外因引起。如果是这些单一因素引起的腹泻病机相对简单，但是临床有的患者腹泻并不是单一因素。比如有的患者每到一个地方环境改变了就出现腹泻，民间认为可能是水土不服，但是这并非只是外界环境改变导致，可能也与学习、生活和工作环境改变后患者的心理因素随着受影响导致，所以需要考虑情志因素。现举病例如下。
案一
患者张某，女性，27岁，某小学教师。家在县城住居，在乡镇教书，一般周一到周五住校，双休日回县城家里。自述两年来每次到学校后就出现腹泻，大便次数增多，非水样泻，常服用消炎和止泻药物。自认为是学校饮用水不清洁导致，但是同校其他老师及学生未见这种现象，所以笔者排除饮用水导致的感染性腹泻。仔细询问患者腹泻特点，每次腹泻前有腹痛现象，而且几乎每次到校就发生。患者右脉弦细、左脉濡细，舌质淡苔薄白，舌边尖有瘀点。从舌脉象考虑，患者当属肝郁脾虚。一旦改变环境，由于心理压力导致肝气不舒，肝郁乘脾则腹痛腹泻，实乃肝脾不调所致，患者脉濡，也有脾虚湿滞的因素，这与患者一到学校就出现腹泻的现象相吻合。治疗原则为调和肝脾、健脾化湿，方选四逆散和四君子汤加减。
处方：北柴胡15g，麸炒枳壳9g，白芍20g，炙甘草6g，党参20g，焦白术15g，茯苓15g，山药15g，防风9g，麸炒苍术12g，广藿香9g，生姜6g，大枣9g。15剂，水煎服。
患者一诊药物服用完后未及时复诊，隔两个月因为其他疾病来诊，问及上次服药后的情况，患者说服完上次药物后腹泻就彻底好了，再没有出现腹泻了，于是未来复诊。本患者两年腹泻首诊服药即彻底治愈，足以体现中医药的疗效确切。
分析：处方由四逆散和四君子汤加减而成。四逆散为和解剂，具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效，主治阳郁厥逆证，症见手足不温、胁肋胀闷、脘腹疼痛，或泄利下重之肝脾气郁证。四君子汤为健脾益气的基本方，主治脾胃气虚证，症见面色萎黄、语声低微、气短乏力、食少便溏，舌淡苔白、脉虚弱。方中加防风祛风升阳，与方中白术、白芍组合成痛泻药方，加麸炒苍术、藿香芳香化湿，生姜、大枣调和脾胃，以上药共奏调和肝脾、健脾化湿功效。方药对证，故收效明显。
案二
患者王某，男，17岁，某中学高二学生，腹泻反复发作近两年。患者自进入高中以来，开始出现腹泻，被诊断为胃肠炎，经常服用西药抗生素及止泻药。就诊前一个月曾在某中医院服用中药及西药20余天，服药期间腹泻好转，停药后不到一周就又发作。患者每次腹泻前会出现程度不同的胃痛、腹痛，每日腹泻三四次。仔细询问病史，该学生家长说，如果患者放假在家虽然也会腹泻，但程度比较轻微，而回到学校上课腹泻就明显加重。
患者舌边尖红、舌苔白微腻、小便黄、脉弦滑数。结合患者进入高中开始腹泻，放假减轻、回学校上课加重的发病特点，考虑患者腹泻与精神紧张有关。舌苔白腻有显示脾虚湿重，但是舌边尖红和小便黄提示有肝热，脉弦滑符合上述病机。因此治疗以疏肝安神、健脾化湿为原则。
处方：白术15g，白芍20g，防风9g，党参20g，茯苓20g，炙甘草6g，陈皮9g，法半夏12g，炒苍术12g，黄柏9g，生龙骨30g，生麦芽20g。10剂，水煎服。
嘱患者情绪放松，不要过度紧张，也不要过于担心腹泻疾病，饮食宜清淡，注意按时作息。患者服药5天后，腹泻止，继续把药服完。二诊舌苔薄，脉弦细。给予逍遥丸和四君子丸巩固半个月，后随访3个月腹泻未发作。
本方以痛泻要方泻肝补脾，用于肝旺脾弱之证，四君子汤合二陈汤健脾理气和中，苍术、黄柏清热燥湿，生龙骨平肝安神定志，生麦芽健脾和胃、疏肝行气。诸药合用，共奏疏肝安神、健脾化湿的功效，故治腹泻能够很快收效。
综上所述，这种因为环境改变导致的腹泻除了从脾这个本脏治疗外，尚需考虑肝疏泄失常这一重要因素，治疗务必从调和肝脾入手，方能收到较好的疗效。（刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室）
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