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便秘经验三焦失和以通为用 气机蕴结上下不通

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-04-27
岐黄学者李廷荃为山西中医药大学附属医院主任医师、教授,长期从事中医药临床工作,对治疗功能性便秘有着独到的见解,现将其治疗脾虚燥结型便秘经验总结介绍如下。
 
三焦失和以通为用
 
《灵枢·营卫生会》载:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下。济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”描述了便秘的发病机制。中医认为便秘虽分虚实两端,但无论是阴虚、阳虚、血虚、气虚,抑或痰浊、燥火、湿邪及气滞所致便秘,气机整体存在脏腑失衡、气机蕴结、上下不通,治疗应调和脏腑,以通为用作为底法,辅以扶正祛邪之药。
 
气机蕴结上下不通
 
李廷荃认为,临床便秘患者以脾虚燥结型较为常见,随着生活水平的提高,人们多食肥甘厚味,导致脾胃功能损伤,运化失常,无法散精,使湿浊存于体内,进一步影响脾胃升清降浊。脾胃为气机升降的枢纽,脾胃受损致使气机蕴结于中焦,导致上下不通。浊气不降,则大便产生不足及推动之力不行,大便产生不足,则无法产生便意,无推动之力则大便难下;清阳不升,则影响肺之宣发肃降,肃降之力不行,使得大便推动之力进一步受损,大便愈加难下;且脾失运化后生成的湿邪亦会影响大便的排出,使得大便黏腻,排出困难,大便无法排出而停于肠中,脾失运化而不能布精,肠道失于濡润,大肠会吸收粪便中的水分而使大便趋于干结,日久形成燥屎结于肠中堵塞肠道,进一步加重上下气机不通。故李廷荃认为脾虚燥结型便秘虽为脾虚与燥结互相影响,但整体仍以气机蕴结、上下不通为主。
 
调理气机疏通上下
 
李廷荃认为虽然“腑气以通为用,胃气以降为和”,但治疗不能一味使用泻下及降气之法,需以调理气机、疏通上下为主,调动肺与脾胃的功能以进一步梳理蕴结于中焦的气机。治疗时常以枳术丸消补兼施,辅以轻清升浮之药宣上以“提壶揭盖”,润肠通下之药除内结之燥屎,理气之“降药”导气下行,使得中焦蕴结之气机畅通于上下。
 
典型医案
 
患者,男,49岁,2014年12月31日初诊。诉大便困难3年余。患者无明显诱因出现大便困难,量少,2~3日一行,质干,排便不净感,脘腹憋闷不适,矢气后则舒。口中和,小便调,伴神疲乏力。舌淡红黯,苔白厚,脉弦滑。
 
诊断:(脾虚燥结型)便秘。
 
治则:健脾清热润燥。
 
方药:白术45g,枳实30g,瓜蒌24g,槟榔15g,木香10g,白芍15g,莱菔子30g,甘草片6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
 
2015年1月14日二诊:服药后,脘腹胀满已去,精神渐佳,大便量少,排便困难,质可,1~2日一行,纳眠可,口中和,小便调。舌质淡苔白,脉弦滑。拟方:上方加紫苏子30g,火麻仁30g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
 
2015年1月28日三诊:服药后诸症续减,大便1~2日1次,量偏少,余无不适。未拟方,嘱患者进行适当运动,多食纤维素食,养成良好的排便习惯。
 
按本病病机为脾虚内生所致的湿邪为本,燥屎内结、气机阻滞为标。脾气亏虚,上焦清气不升,中焦失于运化,下焦推动无力,故上焦肺气郁闭而宣发肃降不行,中焦气机蕴结而内生湿邪,下焦传导无力而浊物难下,因而处方以枳术丸为底方,补益脾气破除中焦蕴结之气机。其中白术性“守而不走”,需用枳实等理气之品,行白术之药力,导气下行,以增强推动之力,助大肠传导;莱菔子助枳实下气,增强推导作用;木香行气调中导滞,在推导大便下行的同时,防止枳实、莱菔子导气下行太过;白芍柔肝,进一步梳理中焦蕴结的气机,使得升清降浊之力复行;瓜蒌、白芍可滋养阴液,润滑肠道,使大便软化易下;槟榔推陈出新,加强排便,促进新的大便产;甘草调和诸药。复诊腹中胀满已去,精神渐佳,大便仍排出较困难而量少,故用上方续服,促进大肠传导功能,同时起“提壶揭盖”之作用;火麻仁可加强润肠通便之效。再诊时患者大便已恢复正常。纵观全方,标本兼顾,在健脾基础上先除燥屎,使下焦得通,再通过脾胃及肝梳理阻滞的气机,而后通过调动肺肃降之力增强大肠传导,促使大便得下。(张中枢 山西中医药大学  王雁彬 薛幼平 山西中医药大学附属医院)
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