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国医大师杨春波是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，擅长治疗便秘等消化系统疾病。临证重视舌脉，强调三因制宜，详审病机。将湿热理论由外感温病引入内伤脾胃疾病的辨治，强调用清化湿热、理气舒络法治疗脾胃湿热型胃肠病。
慢性便秘是一种常见的慢性胃肠疾患，杨春波认为便秘多虚实相兼、寒热错杂，涉及多个脏腑，且受体质、饮食及环境等因素影响，故强调三因制宜，详审病机，辨证施治。现将杨春波治疗慢性便秘的经验介绍如下。
病因病机
慢性便秘的发生、发展有两大影响因素：其一，为脏腑功能失调，气化不利，气机不通；其二，为气血津液盈亏通滞所产生的一系列病理改变。脏腑功能失调是慢性便秘的发病基础，气血津液盈亏通滞则是其发病的重要环节，二者病理上相互影响，互为因果，推动慢性便秘的发生与进展。
辨治纲目
治疗方面，便秘总以“通下”为治疗大法，但杨春波强调“通下”不是以芒硝、大黄等峻下药一味攻下，而应“观其脉症”，溯源便秘的病因病机，或以补法通便，或以攻法通便，或攻补兼施。如粪质干结，口干喜饮，且形瘦盗汗，舌淡或红而干，脉细而数，证属阴虚血燥，治宜滋养润燥，兼佐理气之品，常用增液汤加当归、火麻仁、枳壳等；如临圊虚坐努责，伴有肢冷畏寒，头晕腰酸，舌淡脉沉者，阳虚之征已显，需用济川煎加菟丝子、淫羊藿等以温肾助阳、润肠通便。不仅如此，杨春波还结合福建地区的气候特点、人群体质特征，倡“脾胃湿热”理论，立“清热祛湿、理气舒络”法，常用清化饮合达原饮（药物组成：茵陈12g，佩兰10g，黄连3g，薏苡仁15g，白扁豆12g，赤芍10g，白豆蔻4.5g，蚕沙9g，槟榔6g，厚朴9g，草果4.5g，白芍15g，黄芩6g）治疗湿热型顽固性便秘，疗效颇佳。
典型医案
患者，女，60岁，2019年11月1日初诊：诉大便不畅、反复上腹部不适10余年，加重伴腹痛3个月余。刻诊症见：大便干结，状若羊屎，4日一行，排出艰涩，常虚坐努责；上腹部胀痛，时有拘急感，喜按，善叹息，不知饥，纳差，寐欠，潮热，夜尿三四次。舌暗红、苔黄腻，脉沉细。
诊断：（脾肾两虚、湿热内蕴型）便秘、胃脘痛（西医称为慢性便秘，慢性胃炎）。
处方：党参10g，白术10g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），黄连3g，麦芽15g，谷芽15g，枳壳10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，益智仁4.5g，炙甘草3g，瓜蒌15g，桃仁6g。3服，每日1服，水煎分早晚两次口服。
11月5日二诊：大便稍干结，量少，二日一行，排出较前顺畅。胃脘胀痛减轻，偶有拘急感，喜按，口舌麻木，连及上颚，吞咽不适，左颊麻木微痛，善叹息，仍不知饥，偶嗳气，口干不欲饮，体温37.3～37.6℃，无汗出，腰微痛，寐差。舌质淡暗、苔黄腻干，脉细。方药：茵陈10g，扁豆15g，麦芽15g，谷芽15g，香附10g，川芎6g，栀子6g，牡丹皮10g，砂仁4.5g（后下），神曲15g，茯苓10g，石菖蒲10g，瓜蒌15g。3服，煎服法同上。
11月8日三诊：上腹部闷痛偶作，多食后明显，喜温喜按，知饥纳少，口唇面颊部时有麻木、疼痛，伴齿痛，入睡困难，需40分钟左右入睡，小便色黄。舌质暗红、苔薄黄腻，脉细。处方：茵陈10g，扁豆15g，麦芽15g，谷芽15g，香附10g，白芍10g，栀子6g，露蜂房6g，砂仁4.5g（后下），石菖蒲10g，山楂10g，牡丹皮10g。7服，煎服法同上。
11月15日四诊：大便二三日一行，质稍干，量少，排便较三诊时艰涩。自述贪食猪肚，又出现不知饥，纳少，胃脘闷痛，小便调，寐欠安。舌质暗红、苔薄黄腻，脉细。处方：党参10g，白术10g，炙甘草6g，莪术10g，枳壳10g，琥珀4.5g，茯苓15g，麦芽15g，谷芽15g，鸡内金10g，瓜蒌10g，砂仁6g（后下），白芍10g。7服，煎服法同上。
11月26日五诊：上7剂药服后患者诸症改善，排便顺畅，质软成条状，每日1次。脘闷疼痛消失，知饥纳可。予香砂养胃丸口服，每次8丸，每日3次，1个月，以健脾理气，以防复发。
2020年2月28日电话随访，患者诉粪质成条状，排出顺畅，两日一行，知饥纳可，入睡需40分钟左右，小便调。后另立新法、拟新方治疗不寐之症。
按患者年过七七之数，肾气已虚，气化不利，津液凝滞，而肠失濡润，故易发便秘。首诊方中，党参、白术益气健脾通便，菟丝子、淫羊藿温补肾阳，四药合用，脾肾并补，以治本虚，共为君药。枳壳疏肝理气、瓜蒌降气通便、黄连清热燥湿，三药合奏理气清热、升清降浊之功，以除标实，同为臣药。龙骨、牡蛎安神，且可抑制胃酸；麦芽、谷芽消导助运，可防君药滋腻，又防龙骨、牡蛎碍胃；益智仁温肾缩泉，桃仁质润通便，为佐药。使药炙甘草调和诸药。二、三诊以去湿热为主。四诊时，患者复因饮食不慎而病有起伏，此属因虚致实，且见其舌苔转薄，考虑其湿热已去，此时当求病本，故谨守“脾虚”病机，以四君子汤为基础方，合用麦芽、谷芽、鸡内金消导助运，砂仁、枳壳、瓜蒌理气化湿，莪术散瘀又可消食，白芍益阴柔肝止痛，琥珀安神，标本并治，以图全功。（何友成 骆云丰 胡光宏 黄铭涵 福建中医药大学附属第二人民医院 杨永升 福建省中医药研究院）
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