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便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便等。慢性便秘的病程至少为6个月。
全国名中医田德禄系北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，对慢性便秘病因病机及治疗均有独到认识，临床疗效确切。笔者有幸侍诊，获益良多，现将田德禄治疗慢性便秘经验进行总结，与同道分享。
通腑为主
田德禄认为胃肠通降功能失调是便秘的基本病机。临床中治疗不论何种病因引起的便秘，强调“通腑为第一要义”，腑包括了胃和肠。通胃基础方由香附、苏叶、陈皮、炙甘草4味药组成。田德禄用苏梗替代苏叶，变本方为理气和胃通降方，治疗胃气壅滞证，作为治疗各种胃病的基础方，治疗便秘时常加苏子。通肠基本药物：炒枳实、生白术、生薏苡仁、桃仁、杏仁、焦四仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲、焦槟榔）。枳实能行气导滞通腑，针对胃肠通降失调、气机阻滞而用。生白术具有生津通便、助大肠运化传导功效，田德禄常用剂量40g。生薏苡仁是传统的清热利湿健脾药，湿热便秘自当应用，田德禄将其应用于所有便秘患者。生薏苡仁剂量多用至40g。桃仁苦平无毒，入心、肝、肺、大肠经，功效在于活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘。苦杏仁苦温，有小毒，功效为止咳平喘、润肠通便。“肺和大肠相表里”，桃仁和杏仁同归肺、大肠经，能使肺、大肠气机下行，同时均富含油脂，可润肠通便，可谓一药两用。焦四仙焦苦助脾，行气消食导滞，助胃肠蠕动通降。胃肠通降功能密切相关，具属“胃家”，在临床应用时，田德禄往往将通胃肠基础方药合用。基础方药气血兼顾，升降并调，能恢复胃肠通降传导生理功能。
田德禄非常强调胃肠动力药的使用。将具有通降作用的药物按照其功效的强弱，分为3类：一线药物主要有枳实、苏梗、苏子、陈皮、焦四仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲、焦槟榔）、莱菔子、旋覆花等；二线药物主要有秦艽、威灵仙；三线药物主要为黑丑、白丑。威灵仙煎剂有镇痛效能，可提高小鼠痛阈。秦艽中所含龙胆总甙比龙胆草多3倍，可起到健胃、促胃动力作用。二丑与甘遂功能相近，毒副作用较小，民间多用于胃脘膨闷胀饱，本品苦寒峻下，能通利二便、下气行水、消痰涤饮。田德禄认为：胃肠的通降功能从现代研究角度看，包括了胃肠动力，因此结合现代药理学研究结果，辨证选药，对临床疗效提高有很大帮助。而对于通腑泻热最常用的大黄，现代药理研究结果显示，长期应用蒽醌类泻药可引起结肠黑变病，进而提高结肠癌变风险，因此田德禄较少使用，多以润肠通便的决明子替代，但决明子仍含有蒽醌，不宜长期使用，应中病即止。
注重气机升降
对胃肠的通降功能影响最大的脏腑，当为肝脏。肝主疏泄，主升，调畅全身气机。肝失疏泄，肝气郁滞，横逆犯胃，木来克土，脾胃升清降浊功能失调，影响到大肠通降，传导失司，则引起便秘。其次为肺脾二脏，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降是中焦气机升降枢纽，二者相互影响，胃失通降，则脾气升清受阻，中焦气机升降失调，影响大肠传导通降，也可引起便秘。“肺与大肠相表里”，主宣肃，肺失肃降，大肠传导失司，则引起便秘。此外，肾主二便，司开合，肾脏功能失调则开合失司，也可引起二便异常。因此，便秘与肝脾肺肾皆密切相关，故田德禄强调治疗便秘要重视调理脏腑气机升降。肝气郁滞为主者，合四逆散疏肝和胃、理气通降；若气郁化火，症见口苦咽干、苔黄脉数时，可加芦荟、黄芩、栀子泄肝通腑。肺失肃降者，合三子养亲汤润肺降气通便，甚者加瓜蒌仁、葶苈子等泻肺通便。脾失运化升清者，合香砂六君子、荷叶、升麻；中焦湿热阻滞者，用连朴饮加减。肾阳虚寒凝者，合济川煎，去泽泻，加胡桃肉温通导滞；肾阴虚肠燥者，合润肠丸润燥通便，加胡桃肉、肉苁蓉、制首乌。
慎用补药
田德禄强调，便秘治疗中应当始终不忘其主要病机是胃肠通降传导失司，有形积滞停留肠道，即使是虚证，也多虚中夹实，“大实有羸状”；加之当代人生活水平高，物质丰富，营养不良者少见，单纯虚证者十无一二。因此，对补益药的使用应谨慎。使用过程中当注意两点。一是应用时机。初期便秘病程短，多实证，多无需补益，基础方即可。中、末期邪留日久，损伤正气，伤及气血阴阳，仍以通腑为主，兼顾补益，轻补即可，剂量宜轻，不宜峻补。气虚加黄精、灵芝、太子参；阴虚加生地、沙参、麦冬、石斛；血虚加当归、制何首乌、黑芝麻；阳虚加肉苁蓉、胡桃肉等补而能通、能润之品。二是应用对象。年轻女性便秘，多由肝郁化热、气机不畅所致，多以疏肝清热、理气通便为主，宜合四逆散、小柴胡汤；若日久郁热伤及肝阴，可加生地、白芍、沙参、麦冬、天冬等，兼清肝热可加菊花、决明子、牡丹皮等；若伤及血分，又需加养血之品如当归、熟地、制何首乌、黑芝麻等。老年人多精血亏虚、肠道失润，可合用润肠丸、五仁丸；久病阳虚便秘之人，宜温通并用，以温脾汤加减。
典型医案
韩某，女，21岁。2015年3月3日初诊：形瘦面黄白，言语低微。便秘7年余，6～7天行1次，腹胀，纳少，反酸，月经尚调，舌红瘦小，苔薄黄，脉细无力。
方药：柴胡10g，炒枳实15g，赤芍12g，白芍12g，生薏苡仁40g，生白术40g，炒莱菔子10g，焦四仙(各)10g，苏梗10g，苏子10g，香附10g，陈皮10g，柏子仁10g，决明子30g（单包），清半夏10g。颗粒剂30剂，冲服，日1剂。
4月7日二诊：服药后大便近10日以来2天行1次。纳呆，脱发，夜寐差。近日耳痛，外院诊断为中耳炎。月经量正常，经期腹痛，手足冰凉。舌红苔薄黄，脉细滑无力。证属肝气郁滞、相火上炎型。加当归10g，知母10g，黄柏10g，龙胆10g，茯神15g清肝胆相火。颗粒剂30剂，冲服，日1剂。
5月19日三诊：进食后胃脘不适，大便日1次，睡眠较前改善，耳痛头痛轻微。舌红苔薄黄，脉细滑无力。方药：苏梗10g，香附10g，佛手10g，焦四仙（各)10g，清半夏10g，茯神15g，丹参15g，砂仁3g，炒枳实15g，生薏苡仁40g。颗粒剂30剂，冲服，日1剂。药后便秘已愈，基础方续服巩固疗效。
按患者为青年女性，在校学生，学习压力大，久坐少动，致使肝气郁滞、胃肠通降失调而发病。治疗重在疏肝降胃、调畅气机。四逆散（炙甘草、枳实、柴胡、芍药）疏肝理气，基础方通降胃肠气机，合用则肝胃气机得以调畅。常年便秘，但月经正常，未伤及血分，故未用补血之品，终以通降胃肠取效。（马卫国 北京中医药大学东方医院 冯文亮 北京颐康中医医院）
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