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慢性便秘是临床常见疾病，发病率高，据报道我国成人发病率在4％～6％，并随年龄增长而升高，60岁以上人群患病率可达22％。全国名中医刘沈林是江苏省中医院主任医师，在便秘诊治方面积累了丰富经验，笔者根据侍诊所得，总结其经验如下。
魄门为五脏使，需从五脏辨治
肛门的启闭有赖于心神的主宰，肝藏血。刘沈林常从疏肝理气调治，常用方有柴胡疏肝散、四磨汤等，药物有柴胡、青皮、陈皮、枳实、槟榔、木香、乌药、香附等。
脾胃相合，为后天之本，气血生化之源。刘沈林根据脾胃生理特性，在治疗便秘时对脾虚患者，采用健脾升清的治疗方法，欲降先升，补气药常和升提药合用，以达清升浊降之功，常用的补气药有太子参、炙黄芪、白术、党参，升提药如升麻、柴胡、荷叶、羌活、防风、桔梗。
肺主气，肺气的开合。刘沈林根据“肺合大肠”的关系，在治疗便秘时从宣降肺气着手，采用杏仁、紫菀、桔梗、苏子、枇杷叶等药，取“上窍开泄，下窍自通”之意，亦即“腑病治脏，下病治上”之法也，开肺气以启魄门。
肾为后天之本，职司二便，刘沈林在治疗老年性便秘和久病体弱，肾元不足患者时，常采用益肾阴、补肾阳的方法，所用药物，大多具有补药之体，如熟地、制首乌、当归、肉苁蓉、枸杞子、山药、怀牛膝等。
虚证便秘，以补为通
素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯，肠道失润，甚则阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致大便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。
刘沈林认为病后体弱或素体亏虚的便秘以气血不足为多，治疗多从健运脾胃，益气养血着手。气血亏虚，常用方剂为归脾汤或黄芪汤加减；老年便秘以肾虚者为多，其中有表现肾阴虚者，也有很多表现为肾阳不足，而肾阴肾阳俱虚者亦不少见，治疗肾阴虚可用增液汤、六味地黄丸加减，肾阳虚用济川煎化裁，在治疗肾阴虚和肾阳虚时要特别注意阳生阴长、阳杀阴藏的道理，重视从阳补阴，从阴补阳。
刘沈林认为虚秘要以补为通，通补结合；补气常用太子参、黄芪、白术、党参，补血药常用熟地、桑椹子、当归、白芍、首乌、阿胶，补阴药常用生地、玄参、麦冬，温阳药常用肉苁蓉、锁阳、牛膝。
实证便秘，以通为要
实证便秘以通为要，有热秘、气秘之异，热秘由于肠胃积热，耗伤津液，治以通腑泄热，滋阴润肠，用麻子仁丸加减，可以配合黄连、黄芩、山栀清泄肠腑燥热，刘沈林认为清热药也有通便功用；阴虚者可配合养阴药，如增液汤；尽量使用缓下药，如五仁丸等，药如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、杏仁、桃仁、决明子等，可据证选用数味；如燥结较甚，缓下疗效不明显者，也可使用攻下药如大黄、番泻叶、芒硝等，但要中病即止，久用易致结肠损害，如大肠黑病变，有些患者可能发生肥大性骨关节病和电解质紊乱。
气秘由肝脾气滞所致，可用六磨汤合四逆散加减，视气滞之轻重，体质之虚实，斟酌选用不同的调气药物。病轻者可用木香、陈皮、枳壳、柴胡、乌药；病重者用枳实、槟榔、莱菔子、沉香。还可配合使用润肠通便药，如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁，甚者用导滞通下之品如大黄、番泻叶，也只可短期应用，防止耗伤正气。
典型医案
郭某某，女，49岁。于2018年6月12日初诊。诉大便干结3年余，加重2周。有抑郁症病史，大便干燥，数日1行，排便困难，排便不尽，腹胀，口干欲饮，失眠，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弦。
诊断：（心肝气郁，阴血亏虚，肠腑失濡，心神不宁型）便秘。
治则：行气疏肝，养血安神，润肠通便。
方选增液汤、麻子仁丸、四磨汤加减。药用：生地15g，玄参15g，麦冬10g，当归10g，肉苁蓉10g，木香10g，厚朴10g，槟榔10g，枳壳10g，火麻仁30g，郁李仁15g，决明子30g，酸枣仁30g，柏子仁30g，佛手10g，煅龙骨20g（先煎），煅牡蛎20g（先煎），茯神15g。14服，每日1服，水煎服2次。
嘱：保持心情舒畅，忌食辛辣之品，多食水果、蔬菜，养成定时如厕的习惯。
6月26日二诊：大便2日1行，质软，排便不畅，腹胀减轻，睡眠明显改善，舌淡苔薄，脉细弦。原方加紫菀15g。14服，每日1服，水煎服2次。
7月11日三诊：大便1～2日1行，排便通畅，质软，舌淡苔薄，脉细弦。原方继进14服。
按患者年近5旬，肾元亏虚，阴血不足，下不能濡润肠腑，上不能养心安神故长期便秘、失眠；有抑郁症病史，情志不畅，心肝气郁，心不能藏神，气不能布津，更加重了失眠、便秘。治疗以增液汤加当归滋阴养血，肉苁蓉补肾温阳，润肠通便，阳中求阴；木香、厚朴、槟榔、枳壳、佛手疏肝行气，扬帆行舟；火麻仁、郁李仁、决明子润肠通便；酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、茯神宁心安神。药后大便干结明显改善，但仍有排便不畅，加紫菀宣肺布津，提壶揭盖，润肠通便，多年顽疾缓解。（叶柠远 南京中医药大学）
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