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在过敏性疾病“素禀不耐异气外侵”发病观的基础上，根据临床观察发现慢性荨麻疹以夜间发病为甚，将慢性荨麻疹的病机要点概括为“素禀不耐异气外侵，引动血分伏风，外发肌表，而致瘾疹”，从而明确了三个关键问题：一是慢性荨麻疹复发的决定因素是过敏体质；二是慢性荨麻疹风邪的病性是伏风，病位在血分而不是卫分；三是慢性荨麻疹的治疗策略是发作期以辨病理血与透风为主兼顾辨体，静止期则以调体脱敏治本为主。
荨麻疹，又名“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，或伴有血管性水肿，并伴有瘙痒或灼热，短则在30分钟~24小时之内完全消退，长则需要72小时消退。根据其病程不同，可分为急性荨麻疹与慢性荨麻疹。其中慢性荨麻疹每天发作或间歇发作，病程＞6周，病因难以确定，涉及遗传、免疫、代谢、内分泌、神经等多方面的因素，严重影响患者的生活质量及心理健康。
西医治疗慢性荨麻疹，通常推荐使用单一常规剂量抗组胺药，不效者则更换/联合/加倍剂量抗组胺药抑或联合其他受体拮抗剂，但治疗过程中面临用药繁杂、撤药困难、症状反复、药后不良反应等难题。中医多强调“风邪”的重要意义，同时考虑到荨麻疹慢性化与禀赋不耐或风邪并存虚、瘀、毒等相关，治疗过程中面临病机错杂、虚实并见的辨证难题。笔者在继承中国工程院院士王琦倡导的辨体与辨病相结合的基础上，针对慢性荨麻疹的发病人群以过敏体质为主这一现象，结合风团发作特点，从过敏体质血分伏风病机入手辨治慢性荨麻疹。这不仅可以有效控制慢性荨麻疹复发，而且有利于解决西医用药繁多、中医辨证复杂等困境。
典型医案
陶某，女，40岁，2021年11月7日初诊。主诉：全身散发性发作风团6年，近8个月严重。现病史：6年前因减肥出现身上发作风团，后每到春季即发作。近8个月风团发作不定时，时间间隔从每天到2周不等。2019年7月于某三甲医院诊断为慢性荨麻疹并进行脱敏治疗，效果不佳。初次来此就诊时自述荨麻疹发作与天气、冷热、汗出无明显关系，发作时风团全身分布，以手腕部内侧、腰部两侧、腹部腰带处、臀部、小腿部为甚，风团色粉红，高起皮肤，大小不一，或小如米粒，或大如铜钱，或单一分布，或连和成片。瘙痒尚能忍受，严重时服用氯雷他定1片（10mg）。无明显畏寒畏热，汗可，食欲不佳，大便成形、黏滞，脉浮滑，舌暗红苔薄白腻。家族史：其母亲有过敏性鼻炎。个人史：月经周期、色、量尚可。实验室检查：2019年7月自述过敏原检测报告（未携带）：对圆柏、花粉、芒果、菠萝、笋等过敏；总IgE为439.0↑（0~60ku/L）。
诊断：西医诊断为慢性荨麻疹；中医辨体为过敏体质，辨病为血热伏风之瘾疹。
治法：凉血透风，调体脱敏。
处方：水牛角丝30g（先煎），玄参20g，生石膏30g（先煎），茜草12g，紫草20g，蝉蜕10g，乌梅10g，赤芝10g，徐长卿12g，防风10g，炙全蝎4g，制地龙15g。21剂，水煎服，日1剂。
11月28日二诊：自述服上方之前发作时全身风团较大或连合成片，服上方半个月后，发作时为局部小风团3~4个，瘙痒不甚，尚能忍受，停用氯雷他定。上方去防风、地龙、石膏，加连翘15g、淡竹叶12g、丹皮10g。21剂，水煎服，日1剂。
12月19日三诊：自述服上方药期间继续停用氯雷他定，近1周仅晨起时发作小风团2~3个，于半小时内消退，轻度瘙痒。上方去徐长卿、水牛角丝、玄参、丹皮，加桃仁10g、赤芍15g、皂角刺15g、天花粉12g。21剂，水煎服，日1剂。
2022年1月9日四诊：自述近3周中晨起时发作小风团2~3个，有3片大风团10余天。上方去徐长卿，加赤芍15g。40剂，水煎服，日1剂。
2022年7月10日，患者带其儿子就诊，经询问得知：患者服用上方后，从3月份以来荨麻疹控制稳定，未再发作。
难题攻略
慢性荨麻疹病因复杂、病程漫长，如何有效控制其复发是中西医共同面临的难题。西医治疗多从阻断过敏原传导途径、抑制中枢神经、减轻炎症反应入手，但过敏原之广不可能一一排查，通过连续服用西药来缓解过敏症状，一旦停药随即复发，而脱敏疗法耗时长（一般需3~4年），其过程还会产生新的过敏原。中医治疗多审证求因，根据风邪种类及气血虚实入手，但对外风的病位依旧停留在卫分认识上，鲜有针对禀赋不耐的论治措施，以至于难以预防“瘾疹”之风复来。
笔者在继承王琦院士关于过敏性疾病“素禀不耐异气外侵”发病观的基础上，根据临床观察发现慢性荨麻疹以夜间发病为甚，将慢性荨麻疹的病机要点概括为“素禀不耐异气外侵，引动血分伏风，外发肌表，而致瘾疹”，从而明确了三个关键问题：一是慢性荨麻疹复发的决定因素是过敏体质；二是慢性荨麻疹风邪的病性是伏风，病位在血分而不是卫分；三是慢性荨麻疹的治疗策略是发作期以辨病理血与透风为主兼顾辨体，静止期则以调体脱敏治本为主。
处方变通
笔者认为发作期的病机关键在于血分伏风，诚如《诸病源候论·风瘙隐胗候》中所载“风入腠理，与血气相搏，结聚起，相连成隐胗”。血分伏风包括三个方面：一是血热伏风，临证以突起粉红或鲜红/紫红风团、融合成片、甚则遍布全身、夜间痒甚、舌尖红或绛、苔黄、脉数为辨证要点。此在慢性荨麻疹中较为常见，本案即是。也多见于人工型荨麻疹（皮肤划痕症），一般起风团较少，每到夜间皮肤先感灼热刺痒，搔痒后随手起紫红条块，越搔越多。治宜凉血透风，此即何廉臣所言“邪伏既久，血气必伤……灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”之义；二是血瘀伏风，临证以风团暗红、面色晦暗、唇色紫暗、舌质紫暗、脉涩等为辨证要点。治当祛瘀搜风，常用王清任《医林改错》通经逐瘀汤加减；三是血寒伏风，临证以病程较长，每逢天寒地冻或温差变化时头面手足外露之处突起白色或淡红色风团、瘙痒不止，舌淡苔薄白、脉濡等为辨证要点。此多见于寒冷性荨麻疹。治宜温经散风，可用玉屏风散合桂枝汤加活血通络之品。
蝉蜕、乌梅、无柄赤芝、防风是笔者继承王琦院士的经验用药，具有扶正祛邪、调体脱敏的功效。对于慢性荨麻疹可根据发作期血分伏风的致病特点，分别与凉血透风、祛瘀搜风、温经散风方药结合应用，如此可体病兼顾、标本皆治；静止期则以调体脱敏为主，佐加活血通络之品。
本案患者全身风团不定时发作已有6年之久，过敏原检测报告显示对多种过敏原有不同程度的过敏反应，总IgE升高，荨麻疹发作时服用氯雷他定有效，对多种水果有过敏反应，且其母亲有鼻炎史，综合判定为过敏体质。风团粉红、其脉浮滑、舌色暗红，可知血热风扰。初诊时，针对血热伏风，用水牛角丝、玄参清热凉血，合石膏取化斑汤之意，可使血分之热转从气分而解；用茜草、紫草凉血活血；加全蝎、地龙入络搜风剔邪。针对过敏体质，用蝉蜕、乌梅、赤芝、防风、徐长卿调体脱敏，且蝉蜕可透疹、徐长卿可止痒、防风可使深伏血分伏风向外透达。纵观全方，所用之药具有体病兼顾、清透并用、散收兼顾之配伍特点。
二诊时，风团面积变小，风团数量减少，发作间隔时间延长。故去防风、地龙、石膏，减缓祛风、清热之力；加连翘、竹叶以清心止痒，是遵《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”之理，有清宫汤之意；更加丹皮加强凉血活血之效。
三诊时，风团消退时间快，数量保持2~3个，瘙痒程度减轻。因前期进展期血热伏风，治疗后期血热已不明显，多为血瘀生风，故此诊去水牛角丝、玄参、丹皮减缓清热凉血之力，去徐长卿减缓止痒之力；而加桃仁、赤芍、皂角刺、天花粉加强活血祛瘀之力，有利于通络祛风，有“治风先治血，血行风自灭”之意。
四诊时，风团反复，偶尔出现风团面积变大现象，但瘙痒程度未加重。故在二诊处方的基础上去徐长卿加赤芍，加强活血散血之力，巩固疗效。
纵观四次诊疗制方，既调体治本，又可使血热伏风内清外透，使伏风无处可依，如此标本兼顾，患者最终停用西药，且未再复发，有效防止了荨麻疹反复发作。（倪诚 北京中医药大学 宋慧荣 国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心）
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