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不明原因发热，是指发热持续3周及以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周详尽检查仍不能确诊的一类疾病。西医学治疗本病多以抗生素、糖皮质激素及对症治疗为主，因病因不明，疗效欠佳，给患者本人及家庭带来严重影响。全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥临床擅治内科疑难杂症，尤其是各类发热疾病，往往药到病除。笔者有幸跟师学习，现将其治疗不明原因发热验案一则整理分析如下，以期与同道共同探讨学习。
患者男，39岁，2023年3月31日初诊。主诉：发热1月。患者于1个月前劳累后出现发热，体温最高达40℃，伴恶寒、周身肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻等，服用解热镇痛药后体温可降至正常。其后因发热多次至门诊就诊，完善血常规等检查后考虑病毒感染，先后予西药抗病毒、中成药及中药汤剂解表清热治疗，服用汤药期间出现周身散在皮疹，理化检查提示肝功能异常、细菌感染，予口服加静脉抗感染、保肝、抗过敏等治疗，经治皮疹及发热未见减轻。2023年3月14日，患者以“发热待查”入住中日友好医院呼吸与危重症医学科（结核病区）病房治疗。住院期间完善血常规、生化、凝血、细胞因子十二项、降钙素原、红细胞沉降率、血清铁蛋白、支气管镜、胸腹盆腔增强CT、PET-CT等检查后诊断：发热待查，肺部感染；甲型流行性感冒；过敏性皮疹；凝血功能异常；肝功能异常；胰腺功能异常；心功能不全；胸腔积液；心包积液。患者入院时每日体温高于38.5℃，先予头孢类抗生素静脉点滴治疗，后合用小剂量甲泼尼龙静脉点滴治疗，患者仍发热，体温最高达39.1℃，伴咳嗽、咳痰、咽痛。影像学检查提示双肺感染，停激素治疗，结合痰涂片、甲流核酸检测结果，予伏立康唑、利奈唑胺治疗，患者体温最高达38.5℃。刻下症见：往来寒热，每日发热2~3次，凌晨至3点发热更甚，体温可达39℃，发热前恶寒明显，周身肌肉酸疼，手指关节、前额、头顶、双髋部疼痛，服用解热镇痛药后汗出热退，双足凉，背冷，口唇干、咽干，口渴欲饮冷，饮水多则腹胀，呃逆，偶恶心，乏力明显，咳嗽，自觉呼吸困难，食欲欠佳，眠差，二便尚调。诊查：两颧红，双唇干燥脱皮，颤舌，舌红少苔，有白涎，左脉弦细数，右脉细滑数。
病机分析：该患者就诊时见恶寒、身痛，为太阳表证仍在；寒热往来、恶心、食欲欠佳为邪在少阳；口干欲饮冷，为邪在阳明。舌红，脉数，四诊合参，本案辨证属三阳合病。
处方予柴葛解肌汤加减：柴胡20g，葛根60g，黄芩15g，赤芍15g，桔梗10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，羌活15g，石膏100g，西洋参20g，杏仁10g，麦冬15g，白芷15g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月3日二诊：患者服前方次日乏力明显减轻，每日寒热往来减至2次，体温较前下降，昨日夜间发热未服解热镇痛药，今晨体温正常，周身肌肉酸痛，恶寒，但头汗出，余处无汗，心烦，咳嗽，咳少量黏痰，夹有血丝，皮疹减轻，咽干减，口唇干，渴急饮水，偶恶心，食欲较前佳，今晨大便1次，先干后稀。两颧红，双唇干燥脱皮，颤舌，舌红减，少苔，有白涎，左脉弦细数，右脉细滑数。予柴胡桂枝干姜汤加减治疗：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，生牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月7日三诊：服前方期间发热1次，体温最高38.1℃，近2日未发热，四肢无力，多汗，但头汗出，夜间汗出多于日间，心慌，口苦，口干，欲饮温水，恶寒，腹胀，腹泻1次。舌暗红，苔白腻，脉细滑数。继予前方加减治疗。处方①：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，煅牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g，浮小麦30g，枳壳15g，炒白术10g，法半夏15g，陈皮15g。4剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。处方②：五倍子10g，煅龙骨30g，琥珀1.5g。上药共研细末储存，随用随取适量，以温水调至黏稠状，每晚外敷脐部，晨起取下。
4月10日四诊：无发热，汗出减少，周身肌肉、关节疼痛减轻，偶咳嗽，口干、口苦减轻，纳增。舌暗红，苔白腻，脉细滑数。继予前方加减治疗：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，煅牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g，浮小麦30g，枳壳15g，炒白术10g，法半夏15g，陈皮15g，焦三仙各10g，刀豆子30g，生黄芪10g。4剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月17日五诊：无发热，纳可，乏力，晨起双手胀痛，无僵，晨起咽干、咽痛，时恶心，无呃逆，晨起咳少量白痰。舌暗红，苔黄厚腻少津，脉细滑数。予竹叶石膏汤加减治疗：淡竹叶30g，石膏60g，法半夏12g，麦冬20g，党参20g，炙甘草12g，粳米1把。5剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱其大病瘥后注意休养生息。
按患者就诊时已发热近1个月，多方寻求诊疗，但发热原因不明，西医退热、抗感染治疗已用至利奈唑胺、甲泼尼龙，仍每日往来寒热，遂延请中医诊疗。
该患者就诊时发热病程虽长，但表证仍在，且患者往来寒热、身痛严重，故以柴葛解肌汤解肌发表、调和营卫。面红、舌红、脉弦数，为阳盛，因此石膏量用至100g。双唇干燥脱皮、口唇干，为阴虚，故加西洋参益气养阴。咳嗽，自觉呼吸困难，加杏仁，合葛根取麻杏石甘汤之意。
二诊时患者体温已呈下降趋势，发热频次减少，但仍有寒热往来，并但头汗出，胸部CT提示双侧胸腔积液，此为少阳兼水气内结，故以柴胡桂枝干姜汤治疗。两次共予汤药6剂，服药4天后已热退身凉，其后复诊均为瘥后调理。伤寒汗多，加浮小麦敛汗；伤寒后胃虚失和，先后予炒白术、法半夏、陈皮、焦三仙、刀豆子和胃。末次就诊时诸症大减，仅余乏力、晨起咽干咽痛、恶心。考虑其发热近1个月，且此间反复服用解热镇痛西药发汗，致阴津亏虚，予竹叶石膏汤养阴、和胃、利咽。
该案的精彩之处在于衷中汇西的诊疗思路。首先，史载祥老师一直强调，当代西医的理化检查可作为中医四诊的延伸，并要求“双重诊断”要融入临床的各个环节，相互补充，相互为用。该患者胸部CT提示双侧胸腔积液，两侧胸胁为足少阳胆经循行路线，故选柴胡剂；胸腔积液为水液积聚在胸中，属“胸胁满微结”，结合他症，以柴胡桂枝干姜汤施治。其次，患者就诊前曾每日多次应用解热镇痛类药物，此类药物有发汗功效，反复出汗伤阴，且患者前后应用口服及静脉激素治疗，激素治疗后也常见阴虚，故史载祥老师在用药时始终注意顾护阴津。
此则医案反思的点在于，西医的解热镇痛药也具发汗功效，伤寒初起，病在太阳，可发汗治疗，但为何患者服用解热镇痛药物后仍反复发热？临床此类患者颇多，考虑原因或许有四：一为病为太阳有汗，不宜再发汗；二为汗出不彻或发汗太过；三为发病期间不避风寒，“凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而当不消散者”，发热或汗出期间身热，若当风减衣，致反复感受风寒，则表证难解；四为服药误治或饮食不节，基于当代医疗之便利、物质生活之丰富，患者病后常多种药物齐下，不辨寒热，故临床常见误下、误汗的案例，而“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”也被西医“病后应多补充优质蛋白”取代，表证还在，患者已大量进食肉蛋奶，以致疾病入里，迁延难愈，新冠之后此类患者颇为常见。（刘莹莹 北京市朝阳区中医医院 朱婷婷 北京市第六医院）
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