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山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者有幸跟师学习，近日张英栋运用小青龙汤加减治疗外感病获得速效，现将该医案整理分析如下。
患者熊某，女，44岁，8月9日首诊。自述晨起自觉咽部不适、声音沙哑、说话无力。张英栋嘱患者用苦酒汤，用法：醋适量煎半夏15g约5分钟，然后加入等量鸡子清，变白浊即离火，放瓷碗中，放冷后频频抿服。患者只自行购得姜半夏8克，且未完全按上述方法服用，本该频频抿服、让药液在咽喉部停留时间较长一点，患者却当鸡蛋汤喝了。8月9日晚上8点左右，患者出现轻微咳嗽、打喷嚏。
8月10日复诊：患者诉早上醒来感觉嗓子疼、鼻塞，嗓子有痰，怕热、不怕冷，无汗。自述2天前有长时间坐动车受凉及吃辛辣食物史。辨病机为寒闭热郁，予以小青龙汤合升降散加减。处方：僵蚕12g，蝉衣6g，生大黄6g，生麻黄3g，桂枝6g，赤芍9g，大枣3枚，细辛2g，干姜6g，五味子6g，3剂，中药颗粒剂（一剂2袋），水冲服。嘱患者尽量做到身体温热无汗，大便通畅。患者下午喝药1袋，8月10日晚9点量体温38℃，服药后未解大便，鼻塞明显，咳嗽气紧缓解。嘱其继续服药1袋后入睡。
8月11日患者晨起体温37.1℃，精神恢复，鼻塞、咳嗽气紧、声音嘶哑均明显缓解，大便通畅，仍觉咽部吞咽时疼痛。嘱上方继服，多喝水，希望尽量长时间保持“热而无汗、无汗而热”，并达到以下四点：鼻塞无，大便通畅，气紧咳嗽无，说话声音不哑。当只剩下咽痛症状时，可改服中成药小柴胡颗粒、板蓝根颗粒。患者早上继服小青龙加升降散加减1袋，中午时自觉嗓子说话较前有力，精神可，之前提到的四点基本都已达到目标。中午、晚上继服小青龙合升降散加减各1袋。
8月12日，患者晨起体温36.4℃，服小青龙汤合升降散加减1袋后，改服小柴胡颗粒加板蓝根颗粒，送服通宣理肺丸1/2丸。至中午，患者不适症状均已消失。
按患者初始只有咽部症状，本欲用苦酒汤治疗咽部不适、声音沙哑，据张英栋临证经验，此法屡试屡效，然而这次疗效并不满意，分析原因有三：一是半夏的品种，治疗咽部的半夏炮制方法只能是水洗，不能过度炮制；二是半夏剂量不足，开的剂量是15克，患者只购得8克；三是服药方法出现了问题，频频含咽和像喝汤一样喝下去，功效完全不同，前者作用部位在上，后者作用部位在下。
患者8月9日前有坐动车受凉和吃辛辣食物的情况，埋下了“寒包火”的伏笔。夏季长时间待在空调环境里，会造成体表寒闭。吃了辛辣食物、情志不畅或者熬夜等均可导致体内有热，虽有热但热不足以散掉表之寒闭。这就形成了“寒包火”，即寒热闭拒，寒热同时存在，且寒越重，热越重。
治疗要点在于宣散寒闭，疏解热郁。小青龙汤、升降散等都可考虑，特别是气机不利影响到大便，出现干或黏时，升降散和麻黄类同用可以起到迅速宣散疏解的作用。例如本案患者服小青龙汤合升降散加减3剂后，症状迅速缓解。如果症状不很急，单用栀子豉汤类方亦可，情况紧急的话需用到麻黄、大黄类药。
小青龙汤合升降散加减迅速取效后，改为中成药小柴胡颗粒、板蓝根颗粒和通宣理肺丸善后，兼具有效性和方便性，但是需要注意中成药的服用剂量。因为寒闭已减轻许多，所以通宣理肺丸服用说明书上的半量，针对喉咙疼痛，小柴胡颗粒和板蓝根颗粒可在说明书推荐的剂量上翻倍服用。（杨婉 山西中医药大学）
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