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•张锡纯从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药，加上知母和桔梗，创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤，但其治疗范围却广于补中益气汤，实因二方立意不同。
•在升陷汤的临床应用中逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方，遵“胸中大气”理论为指导治疗，确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。
生命活动的基本形式是“升降出入”，《素问·六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”
当下，我国慢性病如心脑血管病、代谢疾病等死亡率占总死亡率92%，从中医辨证角度看，气机虚陷是这些疾病最重要的核心病机之一，用升陷汤加减辨治疗效显著。现就升陷汤之传承、功效及应用经验分述如下。
“大气下陷”渊源
升陷汤出自中西汇通派医家张锡纯所著《医学衷中参西录》。该书被誉为“医书中第一可法之书”，书中所创“胸中大气”学说是张锡纯传承创新最突出的成果之一。其所述之“大气”，实为《黄帝内经》之“宗气”，《素问·平人气象论》谓：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中明确写道：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。”亦基于《内经》“少火生气”，提出：“此气既由少火发生，以徐徐上达。培养于后天水谷之气，而磅礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府，而盘踞之根固。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领……”依据《灵枢·客邪》“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，提出“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣”，“则大气之关于人身者，何其重哉”，大气虚陷则诸疾丛生，尤其呼吸及循环系统疾患更为多见，可见“百病皆生于气”之言不虚。
大气下陷病因及脉证
大气下陷的成因，《医学衷中参西录》云“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过”，又提及“或气分虚极自下陷，种种病因不同”。结合现代临床可概括为外源性病因和内源性病因。外源性病因包括：1.过劳，熬夜；2.饥饿少食，饮食不节；3.严重创伤大失血，大手术后；4.严重感染后（包括病毒、细菌等）；5.久服破气药及过度放化疗后。内源性病因包括：1.先天不足，禀赋素虚；2.心肺脏器功能受损；3.慢病久泻，消化及吸收功能障碍；4.惊恐，严重精神创伤（“恐则气下”）。
症状可见：短气，上气与下气不能相接续；乏力，肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思，为之顿减（健忘）；咽干，口渴（津液不能随气上潮）；时作寒热，自汗，内脏下垂，崩漏，倒经。舌脉可见：舌胖大，有齿痕，淡红或暗紫，苔薄白，脉沉迟微弱，关前尤甚，或六脉不全，或三五不调。
另结合现代临床心、肺功能检查及理化检测，如血氧饱和度、呼吸通气弥散功能、心电图、超声心动图射血分数、脑钠肽等相关结果均可作为参考。
升陷汤方源与传承
张锡纯创制的升陷汤，即为治疗大气下陷证的代表方剂。世人多知升陷汤化裁于李杲的补中益气汤。笔者认为本方滥觞于张仲景的薯蓣丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸方主之。”薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏。上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。”由于本方叙症甚简，而药物却达21味之多，在张仲景方剂中是仅次于鳖甲煎丸的。由于薯蓣丸证之复杂性——“虚劳诸不足，风气百疾”，因此治疗上需要气血双补，脾肾同治，滋阴助阳，扶正祛邪，所以其方药配伍也多重交叉，包含了“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）的炙甘草汤及治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸等各方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、地黄、阿胶、大枣是炙甘草汤去麻仁，生姜换干姜，生地黄易干地黄而得；桂枝、甘草、芍药、大枣体现了小建中汤的组方；地黄、薯蓣、桂枝、茯苓体现了肾气丸组方。更有四君子汤补气、四物汤养血、理中汤温补脾阳等机理蕴含在内。总而言之，可以用气血阴阳双补、扶正祛邪兼顾而笼统言其功效。
而到金元之时的李杲，舍去薯蓣丸庞大芜杂治疗“虚劳诸不足”之法，单取脾胃一途，以四君子汤为基础。将大队碍胃的养血滋阴药物去除，加上峻补益气的黄芪及升阳举陷之升麻等药，化裁为补中益气汤。该方药物组成的70%取自薯蓣丸，等于是从其治疗全身脏器多发虚损的“大而齐”的治法，改为专治脾胃气虚的“专而精”的思路。李杲认为，脾胃是人体元气的根本，气机升降运动的枢纽。在脾胃的气机升降方面，又特别强调脾胃的生长和升发。他说：“《五常政大论》云‘阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭’。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。”（《脾胃论·卷上》）因此，脾胃虚衰，元气不足，清阳下陷即为病。本方补中益气，升阳举陷，故名为“补中益气汤”。该方是为饮食劳倦，损伤脾胃，致使脾胃气虚、清阳不升之证而设立。根据《素问·至真要大论》的“下者举之”“劳者温之”的治疗原则，以调补脾胃、益气升阳而立法。李杲曰：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”“内伤不足之病……唯当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”（《内外伤辨惑论·卷中》）。
张锡纯在此基础上，从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药，加上知母和桔梗，创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤，但其治疗范围却广于补中益气汤，实因二方立意不同。补中益气汤专攻于脾胃气虚，但升陷汤所升举的“大气”，除了来源于脾胃的水谷之气外，还有肺呼吸之清气。而“大气”的内涵不仅比脾胃之气更广，其作用范围和重要性也要大于水谷之气。
升陷汤秉承《素问·至真要大论》“下者举之，结者散之”的治疗原则。《医学衷中参西录》曰：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”其实《神农本草经》载“知母味苦寒，无毒，主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”明言知母有益气作用，因此其在方中不仅仅是凉润以制约黄芪之热的用意，其本身也有益气的作用。
升陷汤主治与应用
张锡纯所创升陷汤由黄芪18g、知母9g、柴胡4.5g、升麻3g、桔梗4.5g组成，治胸中大气下陷，气分虚极下限者酌加人参，或再加山萸肉，收敛气分之耗散，使升者不至复陷。若大气下陷过甚，至少腹下坠疼痛者，酌情加大升麻用量。张锡纯依大气下陷兼心肺阳虚、气分郁结、脾气虚极诸证，分别以升陷汤为主衍化出回阳升陷汤、理郁升陷汤及醒脾升陷汤。所治疾病之临床症状，除前述脉证以外，尚可见“有肢体萎废者，有食后易饥者，有二便失禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达、肛门突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者，种种病状实难悉数。”
升陷汤所主治病种，在现代临床可见于呼吸及循环系统多种疾患，如呼吸功能低下、衰竭，低氧血症，慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化，间质性肺炎，肺不张，慢性心力衰竭，冠心病心绞痛，扩张性心肌病，心律失常，心房纤颤，以及糖尿病等代谢性疾病，也包括新冠病毒感染转阴后出现的心悸、乏力、失眠、心律失常等。
笔者长期从事中医内科、中西医结合临床工作，对升陷汤应用略有体会，现举例如下。
案一：冠状动脉支架置入术后心绞痛
沈某某，男，48岁，2002年7月18日初诊。患者2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术，术中顺利，术后规范服用抗凝血、抗心绞痛药物，症状一度消失，心电图恢复正常。近1个月来，心绞痛再次发作，且发作次数较频繁，服用抗心绞痛药物效果不显。刻下：胸闷、心前区疼痛，动则加剧，发作时伴胸骨后发痒，心悸，气短，自服速效救心丸后可减轻。舌暗、苔薄白，脉沉细。心电图示：ST-T改变，冠状动脉供血不足。
诊断：冠状动脉支架置入术后心绞痛（气阴不足、大气下陷、血瘀络阻）。
处方：生黄芪25g，知母10g，桔梗4g，柴胡10g，升麻4g，西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，三棱12g，莪术12g，生牡蛎30g，山茱萸15g，十大功劳30g，北五加皮3g。水煎服，每日1剂，早晚温服。
用药7剂，症状明显减轻，14剂后已停服速效救心丸，30剂后诸症消失。
拟用巩固方：生黄芪20g，升麻6g，柴胡10g，桔梗4g，麦冬10g，五味子10g，知母10g，三棱6g，莪术6g，生鸡内金12g，山茱萸15g，生牡蛎30g，北五加皮3g。水煎服，每2日1剂。
前后治疗3个月，随访半年，未再发作。
按经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段，该技术在临床上的应用挽救了无数患者的生命。但有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄和心绞痛。如何防止冠状动脉术后再狭窄，已成为困扰现代医学的难题。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》早已提出，“阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其人脉阴弦故也”。可见大气虚陷、血瘀络阻者，在行冠脉支架术后虽可有效改善心外膜冠状动脉的血供，但冠脉微循环改善往往有限，心肌组织水平的血供仍未恢复。故治疗宜以升陷汤、生脉散益气升陷，养阴活络；三棱、莪术、生鸡内金活血祛瘀，改善微循环；山茱萸、生牡蛎“收敛气之耗散，使升者不至复陷更加”（《医学衷中参西录》）；佐以十大功劳、北五加皮清热养阴。综观全方，益气举陷，祛瘀通络，药证相合，故收全功。
案二：肺不张
李某，男，71岁，2002年5月15日初诊。主诉：胸闷、气短2年余。患者于2000年4月经胸部X线片、CT等检查，诊断为左上肺叶不张。患者于2年前曾有外伤史。诊见：胸闷、憋气、气短、活动后加重，口干，夜寐欠佳，每天睡眠3~4小时，梦多，夜尿2~3次。患者自述左下肢浮肿长达10年，皮色暗，右足亦时有浮肿，舌淡暗、苔白，脉弦。检测肾功能、血常规、尿常规、便常规及生化指标正常，血清甲胎蛋白阴性，C反应蛋白阴性，心电图基本正常，核磁共振成像结果提示“左上肺叶不张”。
诊断：胸痹（大气下陷、络脉瘀滞）。
治法：益气升陷，活血通络。
处方：生黄芪10g，知母10g，桔梗9g，柴胡10g，升麻6g，党参10g，生牡蛎30g，山茱萸15g，炒酸枣仁30g，三棱12g，莪术12g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊：患者症状明显减轻，下肢水肿渐消，活动后仍感胸闷、憋气、气短，舌淡稍暗、有齿痕，苔薄白，脉沉细。效不更方，原方黄芪加至30g，并加益母草30g。14剂。
三诊：患者剧烈活动时胸闷、气短，下肢浮肿消失，略感口干，脉短滑，原方加麦冬10g、炮穿山甲珠10g（冲），加减治疗4个月，症状消除，做核磁共振成像检查，结果提示肺部正常，肺不张消失。
按患者表现为胸闷、憋气、气短、动则加剧，胸部X线片及核磁共振成像结果提示为左上肺叶不张，根据其症状体征，当属胸痹范畴，辨证为胸中大气下陷、络脉瘀滞，故以升陷汤益气升陷；加生牡蛎、山茱萸收敛元气，三棱、莪术祛瘀通络，酸枣仁汤养血安神。诸药共奏益气举陷、肺叶复张之功。
案三：新冠后房颤加重案
王某，女，79岁，2023年2月20日初诊。主诉：心悸3年，加重伴胸闷、失眠、乏力3个月。患者3年前出现心悸，诊为房颤，目前口服利伐沙班片，其间房颤偶发，3个月前感染新冠病毒后出现心悸加重，房颤每周发作1~2次，每次持续十几分钟，伴胸闷、失眠、乏力、气短，步行二三十米即气喘，就诊时由家人陪同坐轮椅进入诊室。盗汗量大，每晚需更换衣物1次，晚上11点入睡，半夜2~3点醒，醒后难再入睡。自觉傍晚时分下肢皮肤略饱满，尚无明显浮肿。胃脘痞满，大便每天1~2次，便黏。舌淡暗，苔腻胖大，脉虚大，左寸无力。既往史：高血压10余年，平时血压150~160/50~60mmHg。目前服用沙库巴曲缬沙坦每次50mg，每日2次，托拉塞米每次5mg，隔日1次，西尼地平每次10mgqd，每日1次。糖尿病史30年，目前空腹血糖7.1mmol/L，糖化血红蛋白5.9%，具体用药不详。
西医诊断：心律失常（房颤）、高血压病、糖尿病。
中医诊断：心悸、消渴（气陷血瘀、气阴两虚）。
治法：益气升陷，养阴复脉。
处方用升陷汤合三甲复脉汤加减：黄芪30g，知母15g，升麻10g，桔梗10g，柴胡10g，三棱10g，莪术10g，益母草30g，山茱萸15g，龟甲15g，煅牡蛎30g，鳖甲15g，炙甘草15g，生地15g，麦冬15g，火麻仁5g，阿胶8g，白芍15g，枳壳10g，炒白术10g，陈皮10g，防风10g。7剂，水煎服。
2月27日二诊：心悸、胸闷好转，房颤未发作，盗汗减少，夜间已不需更换衣物，睡眠改善，早醒时间由原来的凌晨2点延后至凌晨4点，乏力、气短改善，运动耐量增加。舌暗苔腻微黄，脉弦大。上方去阿胶，加全瓜蒌15g、薤白30g、当归10g，加龟甲至30g，生地至30g。14剂，水煎服。
3月13日三诊：诸症进一步改善，近2周房颤未发作，胸闷、失眠、乏力、气短进一步改善，前方加减再进14剂。
3月27日四诊：房颤近1个月未发作，胸闷未作，眠安，可步行数百米无明显气短，前方加减再进14剂以善后。
按临床中常见新冠病毒感染后出现心悸、胸闷、失眠、乏力、神疲等表现，尤其在老年基础病基础上叠加新冠病毒感染，则大气虚陷更为突出，阴津亏损，血瘀络阻。正如本案老年女性，既往房颤、高血压病、糖尿病，其素体有气阴不足之本，感染新冠病毒后，疫邪内陷，邪气稽留血脉，血瘀络阻而成痼疾，故以升陷汤合三甲复脉汤加味合治。
笔者在升陷汤的临床应用中，依大气生成、虚陷的病理生理，并结合气血、津液、阴阳辨证，又逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方，遵“胸中大气”理论之“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领”为指导治疗，确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。（本期主讲者：全国名中医史载祥）
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