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胆石症是胆汁郁积、胆道感染、胆道蛔虫病或胆固醇代谢失调形成结石后引起的一种疾病，是消化道的常见病和多发病，其发病率逐年上升，我国胆石症的自然人群发病率约7.8%。据报道，胆囊结石与胆囊癌的发生有着较强的相关性，随着胆囊结石数量的增多，胆囊癌发病风险亦升高。目前胆石症的治疗仍以手术及内镜治疗为主，以熊去氧胆酸为代表的内科溶石存在着疗效慢、周期长、适应症窄等弊端。胆石症的外科治疗取得了巨大的进展，但术中损伤、术后并发症及术后结石复发等问题仍困扰临床医师。
中医关于胆石症的论述首见于《灵枢经·胀论》“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，临床上表现为右胁痛或上腹痛可放射至右肩背、黄疸、口苦、发热可伴有消化道症状。中医在溶石、排石方面有独特的优势，现代药理研究表明，中药通过改善胆道动力学及减少致石性胆汁成分来治疗胆石症及降低结石复发。笔者经过临床实践，认为其病机总归于“肝郁胆逆”“脾胃虚弱”，治疗上以疏肝利胆为要，而调理脾胃贯穿治疗始终。处方以茵陈四金汤、四金逍遥散、柴胡疏肝散为基础，进行灵活加减，在临床上治疗胆石症疗效显著。
病因病机
胆汁由肝之阴血所化，在肝气的疏泄作用下藏于胆，在胆气的通降作用下排泄促消化、助纳运。胆石症归因于“肝失疏泄，胆失和降”，多因情志忿郁、蛔虫入胆、外邪侵袭等因素导致肝气疏泄不及，胆汁郁滞，排泄不畅，浊而不清，久则凝结成石，发为本病。胆石症稳定期常表现为肝郁脾虚之象，临床表现常以肝区不适，伴有或不伴有腹胀、纳差、便溏、乏力、厌油等症状。胆石症急性发作常因进食肥甘厚腻或过度饮酒等因素诱发，多表现中焦湿热的证候群。久病后致虚致瘀，木郁日久可耗伤肝体，亦阻碍气机运行，气不行则血不行，病程长兼见肝阴虚及肝血瘀之证。
辨证论治
肝胆同治，重在疏肝肝胆同属藏象理论中“肝藏象”范畴，由于肝胆解剖相邻、表里相合、生理相关，故肝脏病变常导致胆病的发生，胆腑病变亦可导致肝病的发生。胆汁的盛衰、排泄与“肝气”密切相关，由肝所主，如《脉经》云“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。《黄帝内经》云“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭。”笔者认为“肝郁胆逆”贯穿胆石症始终，生理条件下肝升胆降则气机运行正常，病理条件下“肝气郁而不宣，则胆气亦随之而郁”，胆气郁滞当降不降则逆，故重在“肝郁”，治疗上应当肝胆同治，以疏肝为主。近年来亦有学者提出胆石症是一种肝脏疾病，由于肝脏代谢缺陷和酶作用紊乱产生的致石性病理胆汁，为产生结石的条件，胆石症是肝脏病变的结果。笔者治疗胆石症过程中常使用柴胡枳壳/枳实药对达到疏木解郁之效，用防风、蒺藜等风药起到“风盛则干、风药疏肝”之效，亦用佛手、青皮、郁金、延胡索、丹参等行气疏肝、活血止痛之药，改善肝区不适的同时亦减轻在排石过程中所致的疼痛。针对“胆逆”，临床上应用茵陈四金汤加减顺从胆以通降为顺的特性，药物包含茵陈、炒鸡内金、海金沙、金钱草、郁金等利胆、化石之药。
病在中焦，勿忘脾胃胆石症病位在胆，与肝、脾、胃三脏关系密切。肝胆、脾胃属于部位三焦中中焦的组成部分，共同参与饮食水谷的纳运。在气机运行上，黄元御的中气理论认为脾胃是全身气机的枢纽，影响肝、胆、肺诸脏的气机运行而衍生诸病。肝、脾两脏之气运动趋势均为向上，胆、胃两腑之气运动趋势向下，气机运动常相互影响，如“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆气上逆”。肝胆疾病因“木郁不能疏泄则盘塞而克土，疏泄太过则冲击而克土”，故常伴有消化道症状。笔者在临床治疗肝胆疾病时尤其重视调理脾胃，常用木香、陈皮、半夏、枳实之药调畅中焦气机，配伍山药、仙鹤草、党参、黄芪等补中益气；茯苓、白术、薏苡仁、苍术、白扁豆等健脾祛湿；荷叶、炒山楂、红曲等健脾化浊之药。
宏微结合微观辨证/辨病是近年来倡导的中医诊疗思路，其原理根于“有诸内，必形诸外”。根据目前先进的诊疗手段来补充中医“望、闻、问、切”宏观四诊的不足，从而把握患者疾病的整体情况。在胆石症诊治过程中，肝功能、彩超、肝脏瞬时成像技术等检查被广泛应用。如胆石症患者常合并脂肪肝，肝功及肝脏瞬时成像检查常有阳性发现。中药排石的效果受胆囊功能、结石性质、结石大小等因素影响。对于胆囊收缩功能好、Ⅱ型结石、胆固醇性胆结石的患者而言，中药治疗效果更佳。故开始中药排石、溶石治疗之前，应当准确评估患者基础情况，从而达到迅速有效的治疗效果，减轻患者痛苦。
防治结合研究表明有功能胆囊是机体维持正常代谢的器官，胆囊切除术后导致不可逆反射消失及代谢影响，这些情况随着时间的推移日益严重。保胆取石术有保全胆囊功能、减轻手术损伤等优点，但保胆取石术存在结石复发等问题。笔者认为患者经保胆取石术后病理产物虽已去除，但“脾胃虚弱”“肝郁胆逆”仍贯穿始终，日久后可能出现结石复发。土弱则木郁，木郁则肝病下陷、胆病上逆，其“脾胃虚弱”乃结石复发之源，故针对保胆取石术患者，常用四金逍遥散加减，药物以逍遥散加炒鸡内金、海金沙、金钱草、郁金为主。在预防结石复发的治疗中还应重视补益肝阴，一则木久郁可导致肝体受损，如《外经微言·肝木》篇言“肝木之虚不全责肾水之衰者何也？此肝木自郁也”。二则年老者更易发生胆石症。《黄帝内经》云“年四十，阴气自半也”“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭”，年老者肝肾阴液不足，脏腑功能减退，导致胆汁生成减少、胆汁排泄异常，发为胆石症。用药常以枸杞子、女贞子、桑葚、当归、白芍、黄精等缓补肝阴，勿滥用熟地黄、生地黄、阿胶等滋腻碍脾之药。
典型医案
患某，女性，31岁。因“反复肝区疼痛不适3月”于2017年4月2日初诊（产后3月）。刻下见时有肝区胀痛，四肢稍乏力，产后时有耳鸣，无腹胀，口不干苦，无恶心呕吐、厌油、发热等不适，纳可，夜寐可，尿稍黄，大便每日1次，时干时稀，体胖，舌红，齿痕舌，苔黄略厚，舌下络脉未见瘀阻，脉濡缓。
诊断：（肝郁脾虚，湿热中阻，沙石阻络型）胆石症（西医称为胆囊结石；慢性胆囊炎）。
治则：疏肝健脾，清热排石。
方药：竹叶15g，柴胡15g，枳壳15g，茯苓20g，白术15g，茵陈30g，金钱草30g，丹参15g，郁金10g，延胡索15g，炒鸡内金30g，海金沙15g（包煎），木香10g，薏苡仁30g，山药15g，姜黄10g，荷叶30g，红曲6g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次，餐后温服。
5月14日二诊：患者自诉服药后肝区胀痛不适较前减轻，仍有四肢稍乏力，时有耳鸣、经前期加重，时有嗳气，无腹胀、腹痛、恶心呕吐等，口不干苦，纳可，眠差多梦，大便稀溏，尿稍黄。舌淡红，齿痕舌，苔白稍腻，脉濡缓。方药：香附15g，益母草15g，党参15g，大枣15g，远志10g，石菖蒲15g，蝉蜕10g，响铃草30g。4剂，水煎服，每日1剂，每日3次，餐后温服。并嘱患者规律饮食，忌食辛辣油腻之品，多饮水。1年后随访，患者上述诸症减轻，定期体检查腹部彩超未见胆结石。
按患者以肝区不适为主要表现，伴乏力、大便稀溏等身体不适的感觉，结合影像学检查可确诊为胆石症，结合患者彩超及CT提示结石性质为胆固醇性结石。患者生活于重庆地区，常食辛辣油腻之品，损伤脾胃，脾胃气机转枢不利，脾气不升，土不达木，久则肝气郁结，肝郁则胆郁，胆汁排泄不畅，日久凝结成石，发为本病。肝脾气滞则见肝区胀痛不适；脾胃为湿热之邪所困，可见乏力；舌红，齿痕舌，苔黄略腻，脉濡缓亦为肝郁脾虚，湿热内阻之象。方中竹叶、柴胡、枳壳，一升一降调畅肝胆、中焦气机；茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿；茵陈清热利湿利胆；炒鸡内金、海金沙、金钱草软坚化石；延胡索、郁金、姜黄行气活血止痛，其势向下，有助于胆气通降及砂石排出，丹参活血化瘀，木香行气和中；红曲、山药益气健脾；荷叶升清化湿。服药后患者结石排出，二诊结合患者产后多虚的特点，予以疏肝健脾，养血安神之法，改善患者耳鸣、失眠症状。（梁丹 赵雪君 王紫璇 湖南中医药大学 陈新瑜 重庆市中医院）
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