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桂枝新加汤治疗产后血虚身痛初探
产后身痛是女性产褥期常见疾病之一，主要症状表现为全身性的肌肉、关节酸楚疼痛。本病虽不危及生命，但缠绵难愈，可以贯穿整个产褥期，严重影响女性产后恢复；加之现代女性生活、工作压力大，若病情不能得到及时缓解，可进一步发展为身心疾病。中医对产后身痛的认识可以追溯到隋·巢元方《诸病源候论》中的“产后腰痛”,唐·昝殷在《经效产宝》中也对“产后遍身疼痛”进行了详细论述[1]。桂枝新加汤原为《伤寒论》中治疗汗后身痛的一首经方，但在辨证论治下可以治疗产后身痛。本文主要论述桂枝新加汤证的病因病机、桂枝新加汤的组方思路，以及将本方运用于产后血虚身痛的理论依据。
1 原文探究
《伤寒论》第62条曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”[2]张仲景在治疗外感病经发汗后出现身疼痛、脉沉迟的患者时，将桂枝汤进行改造，芍药、生姜各加重一两，外加人参三两，命名为新加汤。该汤证在原文中虽然仅有寥寥数十字，却字字珠玑，总能提示其病因病机所在，为临床诊疗提供思路。
1.1 脉沉迟
脉象能提示疾病发展的基本情况，但不同时代的脉学对脉象的论述多有差异。现代医家多认为沉脉主病在里，迟脉主病有寒，但在仲景脉学中，沉迟脉却提示营血亏虚，何以见得?《伤寒论》云：“其脉沉者，荣气微也。”[2]《伤寒论》第50条曰：“假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然?以荣气不足，血少故也。”[2]由此可知，此为太阳病，前医发汗太过，致使营阴外越而亏损，出现脉沉迟。
1.2 身疼痛
古今研究伤寒之医家，多认为脉沉迟主营气虚，然而对于身疼痛的病机却莫衷一是，其观点主要可以分成以下几类：
(1)表邪未尽而痛
成无己认为：“汗后，身疼痛，邪气未尽也。”[3]喻嘉言认为：“伤寒发汗后，身反疼痛者，乃阳气暴虚，寒邪不能尽出所致。”[4]徐赤亦认为：“身疼痛者，表邪未尽也。”[5]持此类观点的医家认为，桂枝新加汤证中的身疼痛为寒邪束表所致，实为将其与太阳伤寒表实证中的身疼痛相等同。寒为阴邪，寒主收引，寒邪袭人肌表，则使肌肤气血凝滞，不得濡养筋脉，出现身疼痛，但外感寒邪致人疼痛，应为脉浮紧，而桂枝新加汤证中却言脉沉迟，可见此两种疼痛的病因病机确有不同。
(2)营血虚而痛
张隐庵认为：“发汗后，身疼痛者，血液内亡也。”[6]陈亦人认为：“这里的身疼痛，是由于过汗耗损阴液，筋脉失养引起。”[7]张、陈二人均认为此证是发汗后营阴亏虚，不得濡养筋脉而痛。黄元御认为：“汗泄血中温气，阳虚肝陷，故脉沉迟，经脉凝涩，风木郁遏，故身疼痛。”[8]肝主藏血，肝主筋，汗后血虚，则影响肝所藏之血，进而使肝所主之筋失养而疼痛。此观点看似新颖，但实则未脱离血虚不能濡养筋脉的思路。钱潢认为：“此以误汗亡阳，无以嘘培筋骨，所以身疼痛者。”[9]程知认为：“营主血，血少则隧道窒涩，卫气不流通，故身疼痛。”[10]血能载气，气随血脱，血虚则气亦虚，阳气不能温煦肌表，故见疼痛。二人虽以阳气、卫气不能温煦立论，但其疼痛的根本原因还是营血亏虚。
(3)表邪未尽且营血虚而痛
程知认为：“发汗后，身反疼痛，寒邪未尽而津液虚少，不可以荣筋骨也。”[10]尤在泾认为：“发汗后，邪痹于外，而营虚于内，故身痛不除而脉转沉迟。”[11]王亚东等[12]利用证候数理分析模式，推理出桂枝新加汤证为上坎下兑的节卦，预示外有表邪未尽，内有气血两虚。持此见者认为本方证为太阳病汗不得法，汗下之后，表邪未尽，更伤营阴，外内合邪，则身痛剧烈。
笔者认为，第1种观点未考虑脉象之差异，仅将疼痛病因归于外邪，未免有失偏颇，而第2、3种观点均有其可取之处，加之此两种情况临床常见，具有一定的指导意义。
1.3 桂枝新加汤
桂枝新加汤乃是仲景以桂枝汤为基础，加重芍药、生姜，外加人参组合而成。全方以桂枝汤为基础，以行外和营卫、内调阴阳之功，加重芍药以行酸收之力，滋阴敛汗以通润血道，且芍药入足厥阴之经，柔肝气以助肝藏血，与甘草、大枣相配，酸甘化阴，大补阴液。陈潮祖认为芍药、甘草、大枣共用，除滋阴外，亦可柔肝解痉、缓急止痛，直接缓解身痛[13]。再者，方中有桂枝、生姜等辛散之品，恐其更伤亏虚之阴津，故“加芍药之苦平，欲领姜、桂之辛，不走肌腠而作汗，潜行经脉而定痛也”[14]。生姜味辛，加重生姜，与桂枝、甘草同用，辛甘化阳，可助卫阳，若有未解之外邪，则解表而散之。营血虚少，少则易滞，重用生姜，亦可“通血脉循行之滞”[14]。身疼痛且脉沉迟者，其痛实在肌表，故刘渡舟认为：“本方生姜用量最大，恃其辛而外达，能领药力而走表。”[15]人参味甘，仲景外加三两人参，取其大补元气，气阴双补，能补诸虚。曹颖甫认为，人参能增胃液[16]。营卫二气皆由胃所化生，故其既能益卫阳，又能滋营阴。而桂枝与人参相配，桂枝主外，人参主内，内外并用，则气血通行。《医宗金鉴》云：“桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理。人参得桂枝，通行内外，补营阴而益卫阳。”[17]简而言之，桂枝新加汤调和营卫，补气滋阴，缓急止痛，适用于汗后营血亏虚所致之身疼痛。
2 产后血虚身痛
妇人产后身痛是中医妇科常见病之一，其主要症状为产后出现身体、四肢酸楚疼痛，常见病机为气血亏虚。叶天士言：“女子以肝为先天。”[18]肝主藏血，女子以血为本，以血为用，对体内血量变化极其敏感。《灵枢·论疾诊尺》云：“有诸内者，必形诸外。”《灵枢·五音五味》又云：“妇人之生，有余于气，不足于血。”[19]司外揣内，女性产后出现身痛多由气血亏虚所致。妇人怀孕时，全身气血下聚胞宫以孕育胎儿，本应充盈血脉、濡润筋脉之营卫二气相对不足；生产时，努气拙力，聚耗气血以使胎儿、胎衣下行；产后气血上化为乳汁，哺育胎儿，加之若恶露不尽，胞衣残留，瘀血不祛新血不生，加重血虚。女性产后若失于调护，不能及时荣养精血，血虚气弱而出现遍身疼痛。正如《胎产心法》所言：“产后遍身疼痛者，因产百节开张，血脉流散，气弱不充，则经络间血多凝滞不散，筋脉急引，骨节不利。”产后妇人营血亏虚，难以濡养全身体表之筋脉，筋脉失养，不荣则痛；营血不充亦可导致血虚致瘀，不通则痛。《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”[19]妇人产后气血两虚，卫气失司，分肉不温，皮肤不充，腠理不肥，则虚邪贼风易侵袭人体，可出现虚实夹杂之证，发为身疼痛。
笔者认为，妇人产后身痛的基本病机与《伤寒论》中的桂枝新加汤证相似，虽然产后身痛源于出血过多，而桂枝新加汤证源于发汗过多，但“夺血者无汗，夺汗者无血”,汗血本同源，一方面，二者同出于水谷之精所化的津液，津液藏于脉中则为血液，发于肌腠之外则为汗液；另一方面，血蕴神气，汗出精气，汗与血的关系本质上为精与神的关系，精不足者，神往资之；神不足者，精来补之[21]。故无论汗出或是出血，异名同类，皆归于营阴耗伤，四肢百骸失于濡养，出现身疼痛。桂枝新加汤外可和营卫，内可调阴阳，补气血，故此方用于表里同病、虚实夹杂的产后身痛。
3 病案举例
患者，女，36岁，2021年7月20日来诊。主诉：产后汗出身痛40 d。其间接受中西医治疗无效，具体治疗不详。患者自诉产后出现周身疼痛，左半身大汗出，常湿透衣物，而右半身无汗，头部亦然，自觉发冷、恶寒恶风，来诊时虽为暑热天，却着厚衣并以毛巾裹头，面色淡白萎黄，少神，表情痛苦，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨病为产后身痛，证属营卫不和、营血不足。治法：调和营卫，补气滋阴，缓急止痛。处方：桂枝45 g, 白芍60 g, 大枣12枚，生姜60 g, 甘草片30 g, 人参片45 g。两剂，每日1剂，加水2 400 mL,煮取600 mL,早中晚各服200 mL。复诊时，患者发汗减少，发冷恶寒症状消失，疼痛减半，遂嘱患者继服前方两剂，服药后患者周身疼痛之症状痊愈。
按语：本案患者因生产耗伤气血，致其营血亏虚，气血同源，营卫生会，则累及卫阳。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。”[19]营卫两伤、营卫不和，故见大汗出，恶寒恶风，大汗出则更损营阴。究其左右半身汗出之差异，并非“汗出偏沮，使人偏枯”的偏瘫前兆，而是营卫不和所致的津液分布不均，“以卫气不共营气和谐故尔”。营阴不足，肌肤筋脉失养，则出现周身疼痛。《灵枢·五癃津液别》云：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”[19]患者脱血、出汗日久，其精与神亦受影响[20],故出现少神、表情痛苦。笔者遂用桂枝新加汤原方，以桂枝、生姜补其卫阳，芍药、大枣滋其营阴，使营卫调和，止汗，增阴液；芍药、甘草相配，可以缓急止痛；桂枝通行经脉之滞，使血脉流利，新血易生，又因其“色赤味辛，亦是入心肝血分之药”[21],可“通神明使神安”;姜枣同用，可调和脾胃，使气血生化有源，兼以人参大补元气，又可安神益智。诸药合用，共奏调和营卫、补气滋阴、缓急止痛之功。
4 小结
经方之妙用，在于抓主要病机，灵活用方。本文对桂枝新加汤原文进行探究，不拘拘泥书中寥寥数语，希冀能够探清该方证的病因病机，分析其组方思路，并以典型病案举例，深入体会仲景用方思想。《伤寒论》不只是一本用来指导治疗外感病的医书，其对内、外、妇、儿科各种疾病都有指导意义。以桂枝新加汤为例，该方在书中仅用于治疗太阳病变证，临床上却可以治疗病机相似的产后血虚身痛。通过探明经方之理法，并将其灵活运用于临床，可以取得意想不到的疗效，经方的生命力就体现于此。
来源：中国民间疗法 作者：何志鲲 何经纲 刘韵雅
成都中医药大学 何经纲中医诊所
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