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小儿多发性抽动症是一种儿科常见病，好发于2～12岁儿童。随着儿童饮食结构的改变和学习压力的增加，本病发病率逐年升高，近年来获得广泛关注。西医认为小儿多发性抽动症是一种神经精神障碍疾病，以多发、不自主的全身一处或多处肌肉抽动或发声抽动为典型症状，患儿多伴有注意力低下、焦虑、抑郁、睡眠障碍、学习困难，甚至出现自残或自杀行为，严重阻碍儿童生理、心理健康发育和发展[1,2]。小儿多发性抽动症的发病机制目前尚不明确，相关研究表明，本病可能与生物学因素、精神心理因素、药物因素、微量元素缺乏、神经递质分泌紊乱等相关，西医治疗首选多巴胺受体阻滞剂药物，配合神经调控、心理行为治疗，但以短期疗效为主，症状易反复发作，且锥体外系不良反应大[3]。
中医根据其临床表现，将本病归属于“慢惊风”“瘛疭”“肝风证”等范畴。中医各家对本病的治疗方法各异。王有鹏从湿热论治，活用分消走泄，以清热祛湿、平肝息风为治疗大法[4]。祁嘉[5]认为本病的病理因素以风火、痰浊为主，治疗从肝、肺二脏入手，治以疏风宣肺、清肺化痰。王素梅认为本病多属脾虚痰聚、肝亢风动，以抑木扶土、平肝息风贯穿其治疗始终[6]。肖淑琴认为久病入络，多从痰瘀论治，健脾平肝养肾以治本，涤痰化瘀息风以治标[7]。杨季国认为本病病机主要为风痰夹虚，治疗分为3步，第1步化痰息风以平肝，第2步运脾化湿以柔肝，第3步健脾益肾以养肝[8]。缪奇祥[9]以中气理论为指导，以泄水补火，扶阳抑阴为基本治法。张鹏等[10]治疗本病主要从风、痰入手，认为涤痰息风是治疗关键。
李培教授系第3批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，从事中医临床、教学、科研工作50余载，对消化系统疾病研究颇深，对儿科疾病也有独到见解。李培教授认为小儿多发性抽动症的病理基础是脾虚肝旺；病位涉及五脏，本于肝，发于肺；主要病理因素是风、痰、热；治疗时主张辨证论治，注重抑肝扶脾、涤痰息风以正本澄源，同时不忘固护肺脏、宣肺疏风以轻解其表，给邪以出路，临床疗效确切。笔者有幸跟师学习，现将李培教授治疗小儿多发性抽动症临床经验介绍如下。
1 病因病机
小儿多发性抽动症的主要病因是先天禀赋不足、情志不遂、饮食因素、外感六淫。李培教授认为外感六淫是小儿多发性抽动症的诱发条件，脾虚肝旺是其发病基础，发病与五脏相关，病发于肺，本于肝，主要病理因素是风、痰、热。
1.1 风邪袭肺，外风引动
风为百病之长，常兼他邪而伤人，风性主动，风胜则动，凡致病善动不居，动摇不定，常见肌肉抽搐、震颤、麻痹；风性轻扬，易上犯头目，“伤于风者，上先受之”,故风邪致病常见各种头面症状。《杂病源流犀烛》有云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”[11]小儿稚阴稚阳，肺脏娇嫩，肺主皮毛，卫外不固，风邪易从腠理外侵，外风引动内风，合而致病。肺开窍于鼻，外风犯肺，首见鼻窍不利，出现吸鼻、皱鼻；咽喉是肺的门户，感受外邪，肺失宣降，气滞痰聚，易致发声异常，出现咳嗽、咽痒等，常伴随呼吸道感染。
1.2 肝阳偏亢，肝风内动
《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”小儿肝常有余，肝气偏盛，肝阳易旺，肝风易动。外感邪气，易从火化；或五志过极，阳亢风动；肝属木，喜条达舒畅，若情志不遂，肝气郁滞，可郁而化火生风。肝主藏血，濡养筋脉，且肝在体为筋，开窍于目，肝风内动则手足抽搐、眨眼、努嘴等，常伴有性情急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。李培教授认为，由于家长过分溺爱等因素，小儿心理承受能力较弱，加之学习压力较重，久之则性情乖戾，生活中稍有不适则易情志不舒，引动肝风，风扰则动。
1.3 脾虚生痰，痰热风动
李培教授认为本病迁延难愈，症状多变，属于怪病顽疾。脾为生痰之源，怪病多由痰作祟。痰饮随气流行，内至五脏六腑，外至四肢百骸、肌肤腠理，致病广泛，变化多端。脾为胃行其津液，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行”(《素问·经脉别论》)。脾主运化，小儿脾常不足，运化之力尚不充盛，易致水饮代谢失司；加之饮食不节，嗜食肥甘厚味，加重脾虚，酿痰生湿，痰湿交结，上犯咽喉，则咽喉不利，口作怪叫；痰浊上扰，蒙蔽清窍，神志不清，可见狂语、秽语。脾主肌肉，脾为后天本源，若脾胃虚弱，气血生化乏源，筋肉失于濡养，则见肌肉抽动。“诸躁狂越，皆属于火。”小儿阳常有余，疾病传变迅速，外邪易入里化热；痰湿久居，则湿热交结中焦；湿土生痰，痰生热，热生风；且肝有余，若情志不遂，五志过极化火，引动肝风，肝风内动，则掣颤不已。土虚则木乘，“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣，飘扬而甚……肌肉酸，善怒”(《素问·气交变大论》)。脾虚气血不足，肝血不充，筋脉失荣，则筋肉、肢体震颤、抽搐；脾虚则肝木乘而侮之，则脾更虚，相乘相侮，肝脾不调，肝风内盛，本病因而发之，故脾虚肝旺贯穿整个疾病过程。
2 治法
2.1 追本溯源，抑肝扶脾，涤痰息风
明·王肯堂《杂病证治准绳》云：“脾虚肝乘之而瘛也，故宜实土泻肝木之剂。”[12]李培教授认为本病总属脾虚肝旺，治疗大法为抑肝扶脾以治本，涤痰息风以治标，达到阴阳平调之效，使诸症自除。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，其病本于肝，随病程渐进，注重泻肝实脾，以四逆散合四君子汤(柴胡、白芍、甘草、党参、白术、茯苓)为主方，治标则以二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)化痰燥湿。四逆散出自《伤寒论》,其中柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，助肝之用，补脾土，疏肝木，畅中焦之气，白芍、甘草相伍，酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道，还能缓急止痛，适用于四肢痉挛抽搐引起的疼痛，四药升降、散收相辅相成，共奏调和肝脾、疏肝解郁之功。四君子汤升降相因，党参升脾胃之气，茯苓降中焦水湿，健脾益气，脾气健旺则运化复常，痰湿不生，气血化生充盛。二陈汤功擅化痰兼调理气机，气运和健，津液和调，痰无以生。三方合用，共奏培土抑木、息风涤痰之功。肝风过盛者，加用防风、钩藤、蒺藜等平肝息风，僵蚕、蝉蜕息风止痉，僵蚕化痰散结，蝉蜕疏风清热、利咽开音、退翳。
2.2 不忘给邪出路，宣肺疏风，轻解肺卫
李培教授认为本病初期多见发声性抽动。肺经从咽喉，横出腋下，下循臑内，行少阴。咽喉为肺之门户，喉向上通于鼻，为肺司呼吸、理清浊气之出入，肺气推动有力则喉能发声。小儿肺常不足，风邪致病，首犯肺卫，卫外不固，肺失宣降。外风侵袭，邪气攻于咽喉则可见发声抽动。《素问·至真要大论》云：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘……热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”肺主一身之气，肺气宣降得宜，咽喉通畅，分散痰消，则抽动自除。李培教授临证常用银翘马勃散加减以疏风宣肺，使外风得清，内风得止。银翘马勃散出自吴鞠通《温病条辨》,原文曰：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”方中金银花、连翘清热解毒，疏散肺经之热，牛蒡子疏风利咽，射干消痰利咽，马勃清利咽喉，为治喉痹之专药。诸药合用，共奏解毒利咽之功，可以缓解咽痛、喉如痰梗、咽痒等症状。
2.3 重视饮食调护、心理疏导
中医认为药食同源，临床上注重对患者的饮食调护。李培教授认为咖啡、浓茶等兴奋性食物，以及海鲜、牛羊肉等热性食物会使多发性抽动症患儿症状加重，应当禁食；肥甘厚味之品滋腻碍胃，易酿生痰湿，亦当忌食；同时建议患儿多食用粗粮、豆类、粥类、蔬菜等。此外，小儿精神及心理状况与疾病发展密切相关，故心理调控在小儿多发性抽动症的治疗中至关重要。李培教授认为应首先开导家长，使其充分认识疾病，改变其固有认知，减少紧张感；其次应对患儿进行心理疏导，让患儿认识并了解疾病，增强对疾病痊愈的信心，积极配合治疗，减少自卑、焦虑情绪。此外，家长可在日常生活中营造轻松、舒适的环境，并对患儿进行行为训练和干预，降低发病频率。
3 典型医案
患儿，男，4岁5个月余，2021年2月2日初诊。主诉：反复蹙眉、眨眼、咽痒3个月余。现病史：患儿3个月前无明显诱因出现不自主蹙眉、眨眼，腹部肌肉动，喉中似有痰而难咯出，反复咽痒；患儿家属未予重视，院外未行特殊处理，今为求进一步治疗来我院门诊就诊。患儿平素性情乖戾，好动，偏食，少食蔬菜，嗜食甜食、肥甘厚味。刻下症：反复不自主腹部肌肉动、眨眼、蹙眉、咽痒，汗出，夜间尤甚，汗液黏腻。查体：体型瘦小，舌红苔黄，脉滑数。西医诊断：小儿多发性抽动症。中医诊断：慢惊风。辨证：肺气失宣，痰湿阻滞。治法：宣肺疏风，祛痰利咽。方药：银翘马勃散合泻黄散加减。处方：川银花5 g, 连翘5 g, 射干5 g, 牛蒡子5 g, 陈皮5 g, 法半夏5 g, 茯苓5 g, 苦杏仁5 g(后下),僵蚕10 g, 蝉蜕10 g, 甘草片3 g, 生石膏10 g(先煎),栀子10 g, 藿香5 g, 防风5 g。6剂，每日1剂，水煎取汁300 mL,分3次口服。
2021年2月12日二诊：患儿腹部肌肉动减轻，汗出、眨眼、蹙眉、咽喉部不适感稍缓解，前方加白芍10 g, 钩藤5 g(后下)。6剂，煎服法同前。
2021年2月24日三诊：患儿夜间盗汗症状消失，上述抽动症状基本消失，平素偏食，纳食不佳，查体见舌红，苔薄白。治法：疏肝平肝，益气健脾。方药：四逆散合四君子汤加减。处方：北柴胡5 g, 白芍6 g, 炙甘草3 g, 党参片10 g, 麸炒白术8 g, 茯苓8 g, 法半夏6 g, 陈皮5 g, 射干5 g, 钩藤6 g(后下),防风5 g, 蒺藜6 g。6剂，煎服法同前。后期随访时得知，患儿服药后症状基本消失，遂停药。
按语：根据本案患儿初诊时的症状、体征，可诊断为小儿多发性抽动症之肺气失宣，痰湿阻滞证。治疗以疏风宣肺、祛痰利咽为法。风邪犯肺，肺失清肃，外风引动内风，致肝风内动，气机失调，而致小儿抽动。患儿兼有盗汗、汗液黏腻等症状，舌质红，苔黄，脉滑数，且平素嗜食甜食、肥甘厚味，可见此处汗多为湿热所致，故李培教授予以银翘马勃散合泻黄散加减治疗，其中泻黄散可泻脾胃伏火，方中石膏、栀子泄脾胃之热，防风疏散伏热，藿香化湿和中，僵蚕息风止痉。二诊时患儿咽喉不利缓解，酌加白芍柔肝养血、钩藤息风止痉，以增强息风平肝之效。三诊时患儿抽动症状基本消失，考虑其平素纳食差，偏食，脾胃尚虚，遂予四逆散合四君子汤加减补脾平肝以治本，同时予以防风祛外风、平内风，蒺藜祛风平肝。在本案治疗中，李培教授处方用药以调理肝、脾为主，心、肺、脾、肝同调，兼顾风、痰、热邪；不同时期处方用药各有侧重，前期注重祛除外风，后期以平抑内风为主，可资借鉴。
4 小结
小儿多发性抽动症是儿科常见病和多发病之一，对儿童正常学习、生活、健康成长带来诸多不利。李培教授治疗本病注重抑肝扶脾、平肝息风以正本澄源，同时固护肺脏、宣肺疏风以轻解其表，给邪出路，临床上每获良效。此外，李培教授强调心理调护在本病治疗中的重要性，指出家长要积极配合治疗，要理解、关心、鼓励患儿，不能一味责骂，多与患儿交流、沟通，保护患儿自尊心，并合理安排日常作息，使患儿劳逸结合，避免过度紧张，为其创造一个轻松积极的成长环境，防患于未然，从根本上减少本病的发生。
来源：中国民间疗法 作者：曾露 陈林玲 吴文港 康俊英 李培
成都中医药大学 四川省绵阳市中医医院
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