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慢性心衰是多种心脏病的终末阶段，随着人口老龄化和急性心血管事件治疗水平的提高，其发病率不断升高，尽管随着血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂的应用，其治疗取得了很大进步，但是心衰的发病率、病死率仍然很高。岐黄学者林谦是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，师从北京市国医名师廖家桢教授，长期从事中西医结合治疗心血管疾病的临床及基础研究。在总结多年临床经验的基础上，结合气血学说理论，提出慢性心衰的中西医结合治疗方案，辨证治疗慢性心衰取得较好疗效，现将其经验介绍如下。
病因病机
心气虚是慢性心衰的病理基础，心衰发生发展的病机关键基于中医气血理论，林谦认为心气虚是病理基础，是慢性心衰最基本的病机。课题组前期的研究结果进一步证实了这一观点。心气虚在慢性心功能不全（CHF）出现之前或其早期即可出现，并贯穿于CHF的始终；心气虚可以导致阳虚、血瘀、水停等其他病理因素的出现。
气血理论是中医理论的重要组成部分。血与气一阴一阳、相互依存，关系密切。《素问·痿论》：“心主身之血脉。”即全身血脉统属于心。《血证论》：“气为血之帅，血随之而运行。”血液在脉中环流不息，濡养全身，有赖于心气的推动。若心气异常可致血瘀，气滞与气虚皆可致瘀。
林谦认为，中医的“气”与现代生物学的“能量”在理论和概念上具有共通性，能量代谢障碍很可能是气虚证的实质之一。前期工作证实，心肌能量代谢障碍与心气虚证有一定的关系，补气中药可以改善心衰患者的心功能，与心气虚证的改善平行，其作用途径可能是改善心肌的能量代谢。
血脉瘀阻是心气虚所致最常见病理变化血液在脉管内环流不休、不瘀不溢地正常运行，有赖于心气的推动、肺气的敷布与脾气的统摄。慢性心衰发生后则心气虚弱，帅血运行无力，可致血脉瘀阻，进一步发展为气虚血瘀。
水邪为患是心气虚证进一步恶化的征象血之运行有赖于气之推动，水之运行也依靠气之温化。心气虚弱时既可因帅血无力而致血脉瘀阻，又可因温化失司而致水邪为患。加之血瘀日久、瘀化为水，更加剧水邪。如张仲景云：“血不利则为水。”《血证论》又进一步指出：“血积既久，其水乃成。”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也。”故水邪为患多见于病变的后期，是心气虚证病情恶化的征象。
综上所述，慢性心衰的病理机制为心气虚弱为本，血脉瘀阻、水邪为患为标，其病变的演变是由气虚帅血无力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化为水，加之心气温化失司、水运不健，而致水邪为患。简言之，实由气、血、水的功能异常所致。
辨证要点
林谦认为，气虚血瘀是贯穿于慢性心力衰竭病程中最基本的病理机制，为本虚标实的最常见证候，其他证候多可由此演变而来。因此在辨证治疗过程中，应以气虚血瘀为基本证型，再把握以下辨证要点。
辨有无水饮常见水邪为患有3种主要表现形式：一是水邪泛溢肌肤而成浮肿；二是水邪犯肺而致咳嗽、咳痰、气短或喘促不得卧；三是水气凌心而致心动不安，惕惕怔忡，脉象细微或结、代、促。
辨有无阳虚常见阳虚证表现为畏寒、肢冷、便溏、舌质淡胖或淡紫，脉沉细无力或结代，尤以畏寒（有的仅表现为后背凉）及大便溏为常见。
治则治法
扶正祛邪、强调扶正固本慢性心衰为本虚标实之证，本虚为心气虚、心阳虚，血脉瘀滞为其中心环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。治疗应以标本兼治、扶正祛邪为原则，但应强调扶正固本，绝不可本末倒置，一味攻逐，以伤正气。
益气活血利水为治法林谦自拟基本方以益气活血利水为法，方药组成：生黄芪、丹参各30g，党参、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15g，桑白皮、桃仁、红花、当归各10g。该方加减治疗冠心病心肌梗死、风湿性心脏病、扩张性心肌病及先天性心脏病等继发心力衰竭，均取得良好疗效。
随证加减，调整补气药剂量方中参芪为君药，根据病情变化不断调整用量，选择参芪一则为气血理论指导下益气以治本，二则为前期研究筛选的结果。初诊如有热象者宜选用太子参15～30g；气虚明显者选党参15～30g；生黄芪多以30g为基础逐渐增加用量，最大可用到60g或更多。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、白果等；水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品，亦可加益母草以活血利水；阳虚明显、畏寒肢冷者加桂枝、补骨脂及附子等温补肾阳；有阴虚表现者加麦冬、五味子等纠正温阳及利水太过伤阴；恶心、纳呆、胃脘胀满者，加砂仁、藿香、佩兰等健脾益气、调和胃肠。
典型医案
医案一患者张某某，女，54岁，因喘憋反复发作2年、加重1周于2011年11月22日就诊。患者于2009年3月在某三甲医院住院治疗。诊断为扩张性心肌病、心功能Ⅳ级，出院后继续口服地高辛0.125mg，一天一次（qd）；卡维地络12.5mg，一日三次，1周前因着凉后，喘憋加重，症见喘憋、胸闷、心慌、气短、乏力，活动后加重、纳眠可、尿少、大便调。查体示血压（BP）：150/90mmHg，心率（HR）108次/分钟，律齐，双下肢轻度浮肿，舌质紫暗、苔薄白、脉细数。林谦认为应停卡维地络，给予氢氯噻嗪25mg，qd。
诊断：（气虚血瘀水停型）喘憋（西医称为心衰）。
治则：益气活血利水。
方药：太子参、生黄芪、磁石(先煎)、丹参各30g，桃仁、红花、桑白皮、当归、远志各10g，猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15g，7剂，水煎服。
11月29日二诊：喘憋减轻，仍活动后心慌气短，纳可，眠差，二便调。查体示BP：145/80mmHg，HR96次/分钟，律齐，双下肢不肿、舌质紫暗、苔薄白、脉细数。给予福辛普利5mg，qd。方药：原方去太子参加党参15g，酸枣仁30g，水煎服14剂。
12月13日三诊：无喘憋发作，活动后气短，偶心慌，纳眠可，二便调。查体示BP：140/85mmHg，HR90次/分钟，律齐，双下肢不肿，舌质紫暗、苔薄白，脉细数。心脏超声示左室射血分数32%。给予美托洛尔12.5mg，每天二次（bid）。方药：原方生黄芪加至40g，续服14剂。
12月28日四诊：胸闷心慌减轻仍气短，纳眠可，大便溏，每日2～3行。查体示BP：135/85mmHg，HR90次/分钟，律齐，双下肢不肿，舌质紫暗、苔薄白、脉细数。
方药：原方生黄芪加至50g，并加补骨脂15g，续服14剂。
2012年1月17日五诊：无喘憋胸闷心慌、气短，倦怠乏力，纳眠可，二便调。查体示BP：130/80mmHg，HR84次/min，律齐，双下肢不肿，舌质暗、苔薄白，脉细。改福辛普利10mg，qd。方药：前方改生黄芪60g，水煎服，14剂。继续服药，随证加减。
2012年5月9日复示心脏超声示左室射血分数56%。患者自诉诸证好转。
医案二患者李某，女，30岁。因产褥期出现胸闷心慌喘憋，于2010年2月在某三甲医院住院治疗，出院诊断围产期心肌病、心功能Ⅳ级。心脏超声示心脏左心房（LA）39mm，左心室内径值（LV）59mm，心脏射血分数（EF）30%。出院后继续口服地高辛0.125mg，qd，卡维地洛12.5mg，bid，利尿剂等。2010年3月4日至门诊初诊，症见胸闷、气短、倦怠乏力，活动后心前区疼痛及后背左肩胛区疼痛，伴紧缩感，休息后可缓解，持续数分钟至30分钟不等，无喘憋，纳眠可，二便调。查体示BP：104/80mmHg，HR76次/min，律齐，舌质暗红、苔薄白，脉细。
诊断：（气虚血瘀水停型）心衰。
治则：益气活血利水。
方药：太子参、生黄芪、磁石(先下)、生山楂各30g，当归、郁金、远志各10g，丹参、赤芍、益母草、川芎、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻各15g，水煎服7剂。
3月11日二诊：胸闷气短减轻，偶有心前区刺痛，查体示BP：100/70mmHg，HR76次/min，律齐，舌质暗、苔薄白、脉细。方药：去太子参加党参15g，生黄芪加量至50g，以加强补益心气之功。胸闷气短减轻，仍有心前区刺痛，故去猪苓、茯苓、泽兰、泽泻加姜黄、薤白各10g，以加强破血行瘀、宣痹通阳之功，水煎服10剂。
3月21日三诊：偶劳累后腰背部疼痛，休息后缓解，余无不适。查体示BP：90/70mmHg，HR80次/min，律齐，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。方药：前方减益母草加红花10g，酸枣仁30g，水煎服10剂。西药改卡维地洛18.75mg，bid。
3月31日四诊：无明显不适，偶后背紧缩感。查体示BP：80/55mmHg，HR85次/min，律齐，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。2010年4月30日心脏超声示LA26mm，LV50mm，EF48%。方药：生黄芪60g，益母草、葛根、磁石（先下），生山楂各30g，党参、川芎、赤芍、白芍各15g，丹参20g，当归、炙甘草、郁金、远志各10g，桂枝、砂仁各6g，水煎服14剂。继续服药随证加减。7月9日复查心脏超声正常(EF61%)。患者自诉诸证缓解。
按慢性心衰属于中医“喘证”范畴，病因以心气虚弱为本，气虚帅血无力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化为水，加之心气温化失司、水运不健，而致水邪为患，终致气虚、血瘀、水停而病情加重恶化。在治疗原则上，林谦认为应标本兼治，以扶正祛邪为原则，但强调益气固本兼以活血利水，自拟心衰基本方治疗。方中党参、黄芪补气为君药，桃仁、红花、丹参、当归活血化瘀、养血安神，猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、桑白皮、葶苈子健脾渗湿利水，诸药相伍具有健脾益气、逐瘀通脉、化痰利水之功。气旺则血行，瘀血散、水饮自消，心脉受益，疾病向愈。（苏敬泽 北京市宣武中医医院 李乐文 吉林省双辽市中医院）
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