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中医气血理论辨证治疗慢性心衰

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-04-27
慢性心衰是多种心脏病的终末阶段,随着人口老龄化和急性心血管事件治疗水平的提高,其发病率不断升高,尽管随着血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂的应用,其治疗取得了很大进步,但是心衰的发病率、病死率仍然很高。岐黄学者林谦是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授,师从北京市国医名师廖家桢教授,长期从事中西医结合治疗心血管疾病的临床及基础研究。在总结多年临床经验的基础上,结合气血学说理论,提出慢性心衰的中西医结合治疗方案,辨证治疗慢性心衰取得较好疗效,现将其经验介绍如下。
 
病因病机
 
心气虚是慢性心衰的病理基础,心衰发生发展的病机关键基于中医气血理论,林谦认为心气虚是病理基础,是慢性心衰最基本的病机。课题组前期的研究结果进一步证实了这一观点。心气虚在慢性心功能不全(CHF)出现之前或其早期即可出现,并贯穿于CHF的始终;心气虚可以导致阳虚、血瘀、水停等其他病理因素的出现。
 
气血理论是中医理论的重要组成部分。血与气一阴一阳、相互依存,关系密切。《素问·痿论》:“心主身之血脉。”即全身血脉统属于心。《血证论》:“气为血之帅,血随之而运行。”血液在脉中环流不息,濡养全身,有赖于心气的推动。若心气异常可致血瘀,气滞与气虚皆可致瘀。
 
林谦认为,中医的“气”与现代生物学的“能量”在理论和概念上具有共通性,能量代谢障碍很可能是气虚证的实质之一。前期工作证实,心肌能量代谢障碍与心气虚证有一定的关系,补气中药可以改善心衰患者的心功能,与心气虚证的改善平行,其作用途径可能是改善心肌的能量代谢。
 
血脉瘀阻是心气虚所致最常见病理变化血液在脉管内环流不休、不瘀不溢地正常运行,有赖于心气的推动、肺气的敷布与脾气的统摄。慢性心衰发生后则心气虚弱,帅血运行无力,可致血脉瘀阻,进一步发展为气虚血瘀。
 
水邪为患是心气虚证进一步恶化的征象血之运行有赖于气之推动,水之运行也依靠气之温化。心气虚弱时既可因帅血无力而致血脉瘀阻,又可因温化失司而致水邪为患。加之血瘀日久、瘀化为水,更加剧水邪。如张仲景云:“血不利则为水。”《血证论》又进一步指出:“血积既久,其水乃成。”“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼也。”故水邪为患多见于病变的后期,是心气虚证病情恶化的征象。
 
综上所述,慢性心衰的病理机制为心气虚弱为本,血脉瘀阻、水邪为患为标,其病变的演变是由气虚帅血无力而致血瘀,血瘀日久不消,瘀化为水,加之心气温化失司、水运不健,而致水邪为患。简言之,实由气、血、水的功能异常所致。
 
辨证要点
 
林谦认为,气虚血瘀是贯穿于慢性心力衰竭病程中最基本的病理机制,为本虚标实的最常见证候,其他证候多可由此演变而来。因此在辨证治疗过程中,应以气虚血瘀为基本证型,再把握以下辨证要点。
 
辨有无水饮常见水邪为患有3种主要表现形式:一是水邪泛溢肌肤而成浮肿;二是水邪犯肺而致咳嗽、咳痰、气短或喘促不得卧;三是水气凌心而致心动不安,惕惕怔忡,脉象细微或结、代、促。
 
辨有无阳虚常见阳虚证表现为畏寒、肢冷、便溏、舌质淡胖或淡紫,脉沉细无力或结代,尤以畏寒(有的仅表现为后背凉)及大便溏为常见。
 
治则治法
 
扶正祛邪、强调扶正固本慢性心衰为本虚标实之证,本虚为心气虚、心阳虚,血脉瘀滞为其中心环节,瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。治疗应以标本兼治、扶正祛邪为原则,但应强调扶正固本,绝不可本末倒置,一味攻逐,以伤正气。
 
益气活血利水为治法林谦自拟基本方以益气活血利水为法,方药组成:生黄芪、丹参各30g,党参、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15g,桑白皮、桃仁、红花、当归各10g。该方加减治疗冠心病心肌梗死、风湿性心脏病、扩张性心肌病及先天性心脏病等继发心力衰竭,均取得良好疗效。
 
随证加减,调整补气药剂量方中参芪为君药,根据病情变化不断调整用量,选择参芪一则为气血理论指导下益气以治本,二则为前期研究筛选的结果。初诊如有热象者宜选用太子参15~30g;气虚明显者选党参15~30g;生黄芪多以30g为基础逐渐增加用量,最大可用到60g或更多。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、白果等;水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品,亦可加益母草以活血利水;阳虚明显、畏寒肢冷者加桂枝、补骨脂及附子等温补肾阳;有阴虚表现者加麦冬、五味子等纠正温阳及利水太过伤阴;恶心、纳呆、胃脘胀满者,加砂仁、藿香、佩兰等健脾益气、调和胃肠。
 
典型医案
 
医案一患者张某某,女,54岁,因喘憋反复发作2年、加重1周于2011年11月22日就诊。患者于2009年3月在某三甲医院住院治疗。诊断为扩张性心肌病、心功能Ⅳ级,出院后继续口服地高辛0.125mg,一天一次(qd);卡维地络12.5mg,一日三次,1周前因着凉后,喘憋加重,症见喘憋、胸闷、心慌、气短、乏力,活动后加重、纳眠可、尿少、大便调。查体示血压(BP):150/90mmHg,心率(HR)108次/分钟,律齐,双下肢轻度浮肿,舌质紫暗、苔薄白、脉细数。林谦认为应停卡维地络,给予氢氯噻嗪25mg,qd。
 
诊断:(气虚血瘀水停型)喘憋(西医称为心衰)。
 
治则:益气活血利水。
 
方药:太子参、生黄芪、磁石(先煎)、丹参各30g,桃仁、红花、桑白皮、当归、远志各10g,猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子各15g,7剂,水煎服。
 
11月29日二诊:喘憋减轻,仍活动后心慌气短,纳可,眠差,二便调。查体示BP:145/80mmHg,HR96次/分钟,律齐,双下肢不肿、舌质紫暗、苔薄白、脉细数。给予福辛普利5mg,qd。方药:原方去太子参加党参15g,酸枣仁30g,水煎服14剂。
 
12月13日三诊:无喘憋发作,活动后气短,偶心慌,纳眠可,二便调。查体示BP:140/85mmHg,HR90次/分钟,律齐,双下肢不肿,舌质紫暗、苔薄白,脉细数。心脏超声示左室射血分数32%。给予美托洛尔12.5mg,每天二次(bid)。方药:原方生黄芪加至40g,续服14剂。
 
12月28日四诊:胸闷心慌减轻仍气短,纳眠可,大便溏,每日2~3行。查体示BP:135/85mmHg,HR90次/分钟,律齐,双下肢不肿,舌质紫暗、苔薄白、脉细数。
 
方药:原方生黄芪加至50g,并加补骨脂15g,续服14剂。
 
2012年1月17日五诊:无喘憋胸闷心慌、气短,倦怠乏力,纳眠可,二便调。查体示BP:130/80mmHg,HR84次/min,律齐,双下肢不肿,舌质暗、苔薄白,脉细。改福辛普利10mg,qd。方药:前方改生黄芪60g,水煎服,14剂。继续服药,随证加减。
 
2012年5月9日复示心脏超声示左室射血分数56%。患者自诉诸证好转。
 
医案二患者李某,女,30岁。因产褥期出现胸闷心慌喘憋,于2010年2月在某三甲医院住院治疗,出院诊断围产期心肌病、心功能Ⅳ级。心脏超声示心脏左心房(LA)39mm,左心室内径值(LV)59mm,心脏射血分数(EF)30%。出院后继续口服地高辛0.125mg,qd,卡维地洛12.5mg,bid,利尿剂等。2010年3月4日至门诊初诊,症见胸闷、气短、倦怠乏力,活动后心前区疼痛及后背左肩胛区疼痛,伴紧缩感,休息后可缓解,持续数分钟至30分钟不等,无喘憋,纳眠可,二便调。查体示BP:104/80mmHg,HR76次/min,律齐,舌质暗红、苔薄白,脉细。
 
诊断:(气虚血瘀水停型)心衰。
 
治则:益气活血利水。
 
方药:太子参、生黄芪、磁石(先下)、生山楂各30g,当归、郁金、远志各10g,丹参、赤芍、益母草、川芎、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻各15g,水煎服7剂。
 
3月11日二诊:胸闷气短减轻,偶有心前区刺痛,查体示BP:100/70mmHg,HR76次/min,律齐,舌质暗、苔薄白、脉细。方药:去太子参加党参15g,生黄芪加量至50g,以加强补益心气之功。胸闷气短减轻,仍有心前区刺痛,故去猪苓、茯苓、泽兰、泽泻加姜黄、薤白各10g,以加强破血行瘀、宣痹通阳之功,水煎服10剂。
 
3月21日三诊:偶劳累后腰背部疼痛,休息后缓解,余无不适。查体示BP:90/70mmHg,HR80次/min,律齐,舌质淡红、苔薄白、脉沉细。方药:前方减益母草加红花10g,酸枣仁30g,水煎服10剂。西药改卡维地洛18.75mg,bid。
 
3月31日四诊:无明显不适,偶后背紧缩感。查体示BP:80/55mmHg,HR85次/min,律齐,舌质淡红、苔薄白、脉沉细。2010年4月30日心脏超声示LA26mm,LV50mm,EF48%。方药:生黄芪60g,益母草、葛根、磁石(先下),生山楂各30g,党参、川芎、赤芍、白芍各15g,丹参20g,当归、炙甘草、郁金、远志各10g,桂枝、砂仁各6g,水煎服14剂。继续服药随证加减。7月9日复查心脏超声正常(EF61%)。患者自诉诸证缓解。
 
按慢性心衰属于中医“喘证”范畴,病因以心气虚弱为本,气虚帅血无力而致血瘀,血瘀日久不消,瘀化为水,加之心气温化失司、水运不健,而致水邪为患,终致气虚、血瘀、水停而病情加重恶化。在治疗原则上,林谦认为应标本兼治,以扶正祛邪为原则,但强调益气固本兼以活血利水,自拟心衰基本方治疗。方中党参、黄芪补气为君药,桃仁、红花、丹参、当归活血化瘀、养血安神,猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、桑白皮、葶苈子健脾渗湿利水,诸药相伍具有健脾益气、逐瘀通脉、化痰利水之功。气旺则血行,瘀血散、水饮自消,心脉受益,疾病向愈。(苏敬泽 北京市宣武中医医院  李乐文 吉林省双辽市中医院)
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