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心脏病

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丁书文从中焦脾胃论治心悸

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-03-17
心悸一病,始见于《黄帝内经》。历代对于心悸的病因病机,多责之于心阴不足,心神失养。天王补心丹、生脉散、炙甘草汤均为针对心阴不足所设。
 
全国名中医丁书文是系山东中医药大学附属医院主任医师。丁书文师古而不泥古,临证发现心悸一病与中焦关系密切。现将其对心悸与中焦病理生理关系的认识阐述如下。
 
历代医家论心悸
 
《黄帝内经》中这样描述心悸的病因:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”说明对心悸的病因病机的认识还处在“内外合邪”的阶段,认为内因与外因同样能引发心悸。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云:“水在肾,心下悸”“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸……”唐代以后,医家逐渐认识到心悸属本虚标实,本虚为主的疾病,开始对心悸与五脏的关系进行探讨。隋代巢元方认为,心悸的病因主要是虚劳损伤血脉,心气不足。他在《诸病源候论》中提出:“虚劳损伤血脉,致令心气不足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不定。”宋代以后,心悸的病因病机理论逐渐丰富发展,众多医家从多个方面探讨了心悸的发生、发展、病势、转归等理论。金代著名医家成无己在《伤寒明理论》中提出,心悸的根本病机在于气虚和停饮。在《严氏济生方》中,严用和提出惊悸与怔忡病机不同,惊悸多由心虚胆怯所致,怔忡则是由心血不足而成,倡导分而治之。李杲倡导的是著名的“膈上血中伏火”学说,认为心神烦乱、怔忡的表现,是因胸中气乱有热,膈上“伏火”蒸蒸然不安。刘完素提出怔忡系因热而致,在《素问玄机原病式·六气为病》中说:“故心胸躁动,谓之怔忡,俗云心忪,皆为热也。”朱震享认为,心悸的发生应该从“虚”与“痰”两个病机出发,认为“虚”有“气虚”和“血虚”之分,“痰”有“停饮”与“痰火”之别。到了明清时期,随着社会进步,加之西医学逐渐进入中国,医学理论开始逐渐完善。明代张介宾将怔忡病机归于阴虚劳损。清代陈士铎将惊悸的病机归为“心肝血虚”。唐宗海在《血证论》列“惊悸”“怔忡”专篇,认为心悸的病因病机主要是虚、痰、瘀、火,与心、胆、胃三脏腑有关。通过历代医家的不断丰富、完善,到清代,心悸、怔忡的辨证治疗理论已经相对较完整。

丁书文从中焦脾胃论治心悸
 
心与中焦关系密切
 
心的生理功能主要体现在两个方面:心主血脉和心藏神。全身气血都在脉中运行,依赖于心脏的推动作用,输送到全身。脉,即血脉,是气血流行的通道,又被称为“血府”。心脏是血液循环的动力器官,它推动血液在脉管内按照一定的方向流动,从而运行周身,维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质,称之为心气。另外,心与血脉相连,心脏所主之血液,除推动血液循环、营养各脏腑组织器官之外,又为神志活动提供物质能量,同时贯注到心脏本身的脉管,维持心脏的功能活动。
 
心位于上焦,上焦如雾,将人体之清气、精微向上向外发散,布于全身。心主血脉,将人体充足之气血布散于内外。中焦的主要生理功能是腐熟生清,供给人体各部分的生理功能正常运行。
 
心的功能之所以能正常发挥,不外来源于两者:其一,来源于胸中之宗气,宗气能够灌注心脉,助行气血。其二,来源于中焦充养,而宗气的生成和运行也有赖于中焦脾胃功能。正如《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”中焦“升清”功能与宗气的循行和功能关系紧密。
 
脾的主要生理功能有主运化升清和主统血两方面。脾主运化,包括运化水谷和运化水液两个方面。运化水谷是指脾能够把饮食物(水谷)化为精微,并将精微物质转输到全身。运化水液是指脾对水液有吸收、转输、布散的作用,即将饮食物中的水液上输于肺,通过肺下达于肾和膀胱,然后排出体外。主升清是指脾气的功能是以向上升散为其特点,主要包括两方面内容:一是脾主升清,是指水谷精微借脾气的上升而输于心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。二是脾主升提,即维持机体内脏的正常位置,防止内脏下垂的功能。脾主统血是指脾有统摄血液在经脉中运行,防止溢于脉外的功能。
 
心在上,脾在下,心之体为阴,心之用为阳,脾的功能中升清为阳,降浊为阴,心之体主血脉,但心之用则依靠中焦脾胃的生理功能助力,两者相得益彰,为宗气的生成输布提供条件。宗气推动心之功能,水谷精微滋养心之本体,心之“体”“用”都依赖于中焦运化功能以及升降功能的正常。
 
心悸病机根本在中焦失常
 
心悸的主要病机在于心神失养。病理性质主要有虚、实两方面。不论虚实,皆与中焦关系密切。
 
病虚者多为气血阴阳亏损,心失所养。《丹溪心法·惊悸怔忡》所言“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也。”中焦气血充盛,水谷精微化生有源,则气血阴阳不亏,脉道充盛,心有所养。
 
实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。脾为生痰之源,中焦升降失常,运化水液无力,水饮停聚,上凌心肺。饮停中焦,炼液成痰,日久化热,痰火扰心,发为心悸。或水饮、痰邪阻于脉络,脉络不通,血留成瘀,亦可发为心悸。《景岳全书》论:“又曰痰者,脾胃之津液,或为饮食所伤,或为七情六淫所扰,故气壅痰聚……”盖脾为统血行气之经,气血俱盛,何痰之有?皆由过思与饮食所伤,损其经络,脾血既虚,胃气独盛,是以湿因气化,故多痰也……迷于心,则怔忡恍惚。
 
治心悸五法
 
补气养血,健脾益胃胃为水谷之海,主腐熟,脾为气血生化之源,主运化,气血亏虚,脾胃气虚,气血不足者当以健脾益胃为主要治则。证见乏力心悸,气短懒言,面色无华,动则气短,舌淡,苔白,舌体瘦薄,脉沉细弱。此证为中焦化源不足,气血不充,不能濡养心神,心神失养而发为心悸。临证时常用方剂为四君子汤、八珍汤、参苓白术散、归脾汤等。补益中焦,益气养血,不外人参、黄芪、党参、茯苓、白术之类,性多甘温或甘平。气血虚弱之人不可峻补,宜少用人参,可用党参、茯苓、白术等,缓图补之,以防上火。
 
诸方中参苓白术散是补气养血第一方。该方使用时常以黄芪代人参,补气不助阳,白扁豆、山药、薏苡仁、莲子药食同源,白术、茯苓、甘草、桔梗、砂仁性平味甘,功能补脾胃,益肺气。特别适合用来治疗中焦脾胃气虚,多言则感气力不足,甚则不能言语者。以中年女性多见,心悸为阵发性,发作时恶闻声响,不能言语,少则几十分钟,多则数小时方可缓解。
 
调理阴阳,升降有度心悸阴阳失衡者证见心悸频发,时冷时热,四肢不温,乏力明显,舌淡,苔厚腻或黄厚腻,脉沉细数。此证属中焦推动无力,阴阳该升者不升,该降者未降,阴阳失和。常用四逆散、升降散合二仙汤、升降散、归脾汤等。
 
此证型的主要病机在于郁热在内,不能透达,宜“火郁发之”,主方宜升降散。升降散是受到蒲辅舟和赵绍琴两位大家赞誉的名方。僵蚕为君药,能升清散火,使郁热透表,姜黄行气活血,兼能开郁结,大黄通里泻热,既能火郁发之,又能清泄里热。
 
清热化湿,健脾消痰痰湿壅盛者中焦主运化水液,中焦失职则水行无序,留而成饮,饮停于中,日久成痰。此证表现为心悸不甚,患者形体偏胖,多食肥甘厚腻,乏力懒动,舌苔黄厚腻,脉滑。常以三仁汤、平胃散、二陈汤、二妙散、黄连温胆汤等随证加减。
 
常用《何氏济生论》中的健脾化痰汤。方中人参、黄芪补气健脾,茯苓、白术、陈皮、半夏、浙贝健脾消痰,柴胡升提宗气,当归、黄芩、白芍补血和血,鳖甲、知母滋阴。全方健脾气,化痰湿,对痰湿壅盛证有效。
 
化气行水,通调中焦此证为中焦升降失调,气不行水。凡属水饮为患者,多与中焦水道相关。脾胃主司升降,升清而降浊。水液不循常道,泛溢肌肤,上凌心肺,发为心悸。证见心悸频作,四肢浮肿,胸闷气短,乏力明显,不思饮食,精神萎靡,舌淡,苔白滑,脉细濡。常以五苓散、茵陈四苓汤、真武汤之属化气行水,通调中焦,恢复升清降浊之能,使水饮得化,心悸自除。丁书文常以真武汤合二仙汤治疗心衰。心衰一病往往病程长,病势重,真武汤中的附子虽温一身诸阳,但孤力难支,二仙汤中仙茅、仙灵脾以温肾阳为主,鼓动先天之气,温化全身之水饮。
 
滋阴清热,益胃健脾气阴两虚一证属心悸中最常见者。气虚,指宗气虚,宗气能灌注心脉营气血,心之主血脉、主气血的功能全赖宗气功能正常。宗气居留之所,恰为膻中部位,也正是心系疾病外在表现最为集中的区域。此证患者多表现为胃部隐隐不适,口有异味,时有嘈杂感,多食则心悸立作,每餐后心率较空腹加快明显,大便偏干,夜眠不宁。
 
常用炙甘草汤。炙甘草汤针对心阴虚所设,此方应用时生地和炙甘草的量都不宜过大,生地过多则易致腹痛腹泻,炙甘草量大则味厚入中焦。此方中人参为必用之品,炙甘草汤方中如无人参,则效力减半。(焦华琛 山东中医药大学附属医院  孟琛 杨长睿 郭程程 山东中医药大学)
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