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扩张型心肌病（DCM）是一种异质性心肌病，主要特征是单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。中医学根据其临床症状及表现，将其归属于“心胀、心水、心悸、胸痹、喘证、痰饮、水肿”等范畴。李军是中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，长期从事心血管疾病的临床、科研和教学工作，临证经验丰富，尤其擅长中西医结合辨治扩张型心肌病。下面将李军临床治疗阳虚血瘀，痰热扰心型心胀（西医称扩张型心肌病）一例，论述如下。
患某，男性，38岁，初诊2021年1月15日，因“乏力气短1年余，加重伴活动耐量下降2月余”就诊。2019年1月患者因感受风寒导致肺部感染，愈后出现乏力气短，逐渐加重，于某综合医院心脏超声检查，提示：左室舒张末径62mm，射血分数（EF）26%，左心室增大，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心功能减低。考虑扩张型心肌病。2020年11月15日感冒发热后，出现乏力气短加重，活动耐量下降，2020年12月4日于外院复查心脏超声示：左室舒张末径68mm，EF43%，心肌受累疾患，左心扩大，左心功能减低，二尖瓣、三尖瓣微量返流。诊断扩张型心肌病，予西药治疗。2020年12月30日因气短乏力，心脏超声示：左室舒张末径56mm，左室收缩内径43mm，左心房内径41mm，EF48%，左室壁运动减弱、不协调，左心增大，左心功能减低。诊断扩张型心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ级，继予药物治疗。后至多家三甲医院，均明确诊断扩张型心肌病。刻下症：乏力，气短，活动耐量下降，畏寒，自汗，偶有头晕，口中味重，无明显胸闷胸痛，夜间无阵发性呼吸困难，纳可，眠可，大便质稀不成形，小便可。舌脉：舌质暗淡，苔黄腻，舌底络脉青紫迂曲，脉沉细尺弱。
诊断：（阳虚血瘀，痰热扰心型）心胀（西医称扩张型心肌病）。
治法：扶阳活血，祛痰清热。
方药：黑顺片20g（先煎），干姜9g，炙甘草10g，黄芪60g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄12g，太子参15g，茯苓15g，白术15g，桂枝9g，黄连6g，黄芩15g，竹茹15g，五味子6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）。14剂，每日1剂，分2次温服。
2月21日二诊：患者乏力减轻，偶有头晕，无气短自汗，纳可，眠可，排便时有不成形，较前好转，小便可。舌淡苔薄腻，舌底络脉青紫迂曲，脉沉。病证法同前。上方去竹茹，加石菖蒲9g，28剂，每日1剂，分2次温服。
3月16日三诊：患者偶有头晕，肩痛，无气短乏力，无心烦，无畏寒，无异常汗出，纳可，入睡困难，二便可。舌淡苔薄黄腻，舌底络脉青紫迂曲，脉沉。BP：122/86mmHg。病证法同前。方药：黑顺片30g（先煎），干姜9g，炙甘草10g，生黄芪60g，陈皮12g，法半夏9g，茯苓20g，黄连9g，竹茹20g，枳实12g，石菖蒲9g，当归12g，赤芍12g，川芎10g，生地黄12g，桃仁9g，红花9g，酸枣仁40g。14剂，每日1剂，分2次温服。
4月20日四诊：患者无明显气短乏力，无头晕头痛，畏风怕冷，纳可，睡眠质量较前好转，大便可，夜尿2次。舌淡苔薄黄腻，舌底络脉青紫迂曲，脉沉。病证法同前。上方去生地黄、桃仁、红花、酸枣仁，竹茹减至15g，枳实减至9g，加细辛3g，柴胡9g，神曲15g，苍术15g。14剂，每日1剂，分2次温服。
5月18日五诊：患者诸症明显缓解，无气短乏力，无胸闷痛，无畏寒，因天气渐热，畏热喜凉，喜饮凉水，纳可，眠可，大便成形，小便可。舌淡苔薄黄腻，舌底络脉青紫迂曲，脉沉。病证法同前。方药：黑顺片30g（先煎），干姜9g，炙甘草10g，黄芪60g，陈皮12g，法半夏9g，茯苓20g，黄连9g，竹茹15g，枳实9g，石菖蒲9g，远志9g，当归12g，桂枝12g，白芍12g，苍术20g，桃仁9g，红花9g，泽泻15g，滑石30g（先煎）。28剂，每日1剂，分2次温服。
按本患者感受风寒，正虚邪盛，入里传变，内舍心营，侵袭心肾，损伤阳气，心阳不振，客邪扰心，发为心胀。阳虚温运失职，气虚推动无力，血行不畅，心血瘀阻。心肾阳虚，症见畏寒、活动耐量下降，脉象沉细尺弱；元气通过三焦遍布周身，充养心肺，元气匮乏，心肺气虚，症见气短、乏力、头晕；气虚不能固表，症见汗出；脾肾阳虚，症见大便质稀；阳虚气化失司，水湿不化，聚湿生痰，可见患者体胖、苔腻；痰郁化热，则口中黏腻味重，苔黄腻；舌质暗淡，舌底络脉青紫迂曲，为瘀血征象；辨证阳虚血瘀、痰热扰心，治以扶阳活血、祛痰清热，予黑顺片、干姜、桂枝、炙甘草，温补心肾、扶阳通脉；太子参、茯苓、白术，健脾补气；黄芪、当归、川芎、赤芍，益气行气、活血散瘀；生地黄、五味子，补肾填精；黄连、黄芩、竹茹，清热祛痰；生龙骨、生牡蛎潜阳安神。二诊诸症减轻，上方去竹茹，予石菖蒲加强化湿和胃、豁痰开窍之力，《药性切用》称石菖蒲“力能通心利窍，开郁豁痰”。三诊入睡困难，痰热扰心所致，辨证治法不变，予黑顺片、干姜、炙甘草，扶阳通脉；生地黄养阴生津；黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍，益气活血；黄连、陈皮、法半夏、茯苓、竹茹、枳实、石菖蒲，清热豁痰；酸枣仁养心安神、宁心助眠。四诊阳郁不宣，故畏风寒；多梦，苔薄黄腻，胃不和卧不安；辨证治法不变，上方去生地黄、桃仁、红花、酸枣仁，加细辛通阳，助黑顺片、干姜扶阳；加柴胡，配伍枳实、赤芍、炙甘草，行气解郁，通阳调枢；加神曲消食化滞、健脾和胃；加苍术燥湿健脾。五诊诸症明显缓解，时值初夏，天气转热，天人相应，观舌苔薄腻色黄，湿郁化热之象，辨证治法不变，上方去赤芍、川芎、细辛、柴胡、神曲；加泽泻、滑石，加强利湿清热之力；加桂枝温阳通脉，配伍白芍，调和营卫，燮理阴阳；加桃仁、红花，增强活血祛瘀通经之力；加远志，祛痰安神、交通心肾。心脏超声提示各项指标均有明显好转。方证相应，疗效显著。嘱患者调畅情志、食勿过饱、避免劳累、预防外感。（孙语男 北京中医药大学附属护国寺中医医院）
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