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心衰水肿
刘某，男，65岁，2010年8月13日初诊。诉反复双下肢浮肿2年，伴有心悸胸闷，腹胀，尿少，每服西药利尿剂水肿即消，因服药后极度疲倦，难以坚持，停则又发，病情反复。亦曾服温阳补肾等中药而无效。半月前水肿再发，伴有咳嗽、咳痰，服利尿剂效果不显。现症见：下肢浮肿，按之如泥，腹胀纳差，神疲乏力，畏寒，面色无华，口干不欲饮，轻咳，咯少许白痰，尿少，舌暗有瘀斑，苔白，脉沉细涩。查心脏彩超提示：全心增大，二、三尖瓣中重度关闭不全，EF值尚正常。胸片示：双侧胸水，肺炎。腹部B超示：肝脾大，腹水。西医诊断为：冠心病，右心衰竭。中医诊断为：水肿病-阴水。治以温阳育阴、活血利水为法。
方选茯苓四逆汤加味：茯苓50 g，丹参20 g，制附子15 g，太子参25 g，干姜12 g，炙甘草20 g，山药30 g。同时予西药消炎、强心、利尿剂等治疗。服药2剂，诸症减轻，减少西药利尿剂用量，上方继服10余剂，患者稍觉腹胀，余无不适，复查胸片、B超示胸腹水吸收，肝脾正常。出院后停用利尿剂，上方加减调理2月余，患者无不适。间断服中药4月，随访半年，患者偶有心悸胸闷，水肿未复发。
按：《伤寒论》第69条云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”原方治疗汗、下后阴阳两虚，且以阳虚为主、水饮内停病症。心衰水肿多治以温阳利水为法，近期疗效或佳，但久必伤阴，远期疗效欠佳。中医理论认为，物质属阴为体，功能属阳为用；阴阳互跟，体用相依，因此阳虚久者未有不阴伤。笔者认为，心衰患者由于阳虚不能化气行水，易致水湿、痰浊、瘀血内停，心衰虽以气阳不足为本，但由于阴阳互根，日久阳损及阴，必然出现阴阳两虚证候。故治疗当以温阳育阴、活血利水为其治疗大法。笔者多以茯苓四逆汤加味治疗，往往取得理想疗效。方中四逆汤益气回阳，扶助正气，益火消阴；重用茯苓健脾益气，化气利水，兼以安神除烦；太子参救阴补津以敛阳；“血不利则为水”，加用丹参以活血化瘀利水；山药健脾、除湿、补气、固肾、益精，为平补之品。诸药合用，不仅能补心衰阳气虚损，阴津亏耗，且能除瘀血、水饮等阴邪，标本兼顾，攻补兼施，使邪去而正复。
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