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史大卓辨治慢性心力衰竭的临床经验
心力衰竭（心衰）是由任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征[1]。中国中医科学院西苑医院史大卓教授是北京大学医学部和北京中医药大学教授、博士生导师，长期从事中医及中西医的临床及基础工作，在中西医结合防治慢性心衰的长期实践中积累了丰富经验，临床疗效确切，现将史大卓教授辨治慢性心衰的临床经验总结如下。
1 史大卓教授对心衰的认识
史大卓教授继承前人理论并结合临床实践，认为慢性心衰病机为五脏元气虚损，以心气虚、心阳虚为本[2]，瘀血、水饮等积聚为标。辨别慢性心衰患者的“虚”“瘀”“水”，探索三者的相互关系，是认识慢性心衰的关键。
从心衰的高危因素发展为结构性心衰，患者活动后乏力、气短、心悸等均为气虚表现，或有瘀血但水停并不明显，随着病情进展，气虚加重，体力活动受限，动则喘促并出现四肢不温、形寒怕冷等阳虚证。直至难治性终末期心衰，各脏腑功能受损，瘀血、水饮等表现更甚。慢性心衰症状、证候复杂多变，因虚致实，虚实夹杂，但其根本为“虚”“瘀”“水”三者互为因果。史大卓教授基于“虚”“瘀”“水”理论辨治慢性心衰，根据正虚邪实的轻重扶正祛邪，每获良效。
1.1 五脏元气虚损，气虚、阳虚为本
(1）五脏元气虚损史大卓教授认为心脏功能减退与五脏元气虚损有关[2]。本病病位在心，同时涉及五脏。心衰症状多由上焦心肺受损开始，心气虚、阳虚，不能温通血脉；肺宣降失职，则气逆而喘，痰涎壅盛，继而损及中焦。脾失健运，水湿内停，气血生化无源，则纳差、乏力、呕恶、泄泻、腹胀等；肝失疏泄，气机失调，津液停聚，则胁胀、烦躁；下焦及肾，肾失温化，膀胱气化无力则少尿，肾不纳气则喘促。五脏传变可复损上焦心肺，最终导致真气耗竭，邪气蕴结壅盛，阴阳离绝以致死亡。
(2）气虚、阳虚为本本之虚，虚在功能，虚在阳气[2]。即心主血脉功能的低下是产生心衰诸症的根本。各种心脏疾病导致心气心阳亏虚，使之不能有效发挥将血液输布全身的“主血脉”功能，临床突出表现为各脏器的充血及周围组织的灌注不足。心衰患者气短乏力，动则汗出，舌体胖大或有齿痕、脉弱均为气虚征象。若浮肿，畏寒肢冷，舌质淡、苔白滑，脉沉细则是阳虚之症。
1.2 因虚致瘀
心气、心阳虚必导致血脉鼓动无力，血行滞缓，出现瘀血。血瘀患者口面部及肢体色暗，舌质暗红甚或有瘀斑瘀点，以及舌下静脉迂曲，脉涩，皆为血液循环障碍的表现。
1.3 瘀水互结
血不利则为水。心阳不振，无力温运水湿。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”因此，心衰患者常有浮肿或胸腹水、泡沫痰、小便不利、喘息不得卧、口干不欲饮、脘腹痞满等水液代谢异常表现。
1.4 阴阳失和
阴阳互根，相互转化。慢性心衰病程较长，在其发展过程中存在阳损及阴、阴损及阳的病理阶段[2]。如利尿剂容易伤阴，破坏机体内环境，应用后即使患者无阴虚症状，仍然可能存在阳损及阴的潜在病机[2]。
2 史大卓教授治疗慢性心衰的特色
2.1 益气温阳
史大卓教授认为顺其“性”曰补，因此在治疗心衰时常顺从脏腑特性选用补气、补阳药。史大卓教授常芪参并用，因黄芪善补益心气、活血利水，补而善走助血脉，张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“黄芪，能补气，兼能升气，善治胸中大气。”黄芪能补气化阳，从而使气旺血充、血运流畅；气虚严重时生黄芪可用至120g。大剂量的黄芪有3个药理作用：第一增强人体免疫；第二扩张血管，改善微循环，促进毛细血管的新生；第三能保护心肌，改善心肌代谢。史大卓教授重用黄芪同时辨证选用不同种类的参。人参大补元气，补脏腑之气，补气力量最强；党参善补肺脾之气，能气血双补，可用于血虚证和后天不足、脾气不振者；西洋参补气之力稍逊色，性凉而补阴，可用于气阴两虚有虚火者。
对于心阳虚者，史大卓教授常用桂枝以温运气血，使血脉流通。心衰久病及肾，患者表现为腰酸背冷、筋骨痿软、畏寒肢厥等心肾阳虚之症。史大卓教授常用淫羊藿、巴戟天，因其善温补肾阳，性温不燥，微生少火，以达少火生气的目的[3]。附子为辛热燥烈之品，易伤阴散气，一般只用于四肢逆冷、阴寒内结者[4]。史大卓教授认为附子有较强的正性肌力作用，能兴奋交感神经，加快心率及增加心肌耗氧，不利于心衰患者长期应用，只可短期应用改善症状[4]。
2.2 活血化瘀
血与津液异名同类，血液运行不畅，津液的循行也必然受到影响，故欲利其水应先活其血。血脉调和则小便自利，从而促进代谢产物排出，活血药物常选用丹参、益母草、泽兰、三七等。心肌“重构”是心衰发生发展的基本机制[1]，现代药理学研究表明，丹参、三七等具有潜在的防止或逆转心室重构作用[5,6]。对有高血压病、冠心病、糖尿病等高危因素易发心衰的患者，在其尚无心衰时史大卓教授也会应用此类药物预防心衰的发生，是“上医治未病”的体现。
2.3 利水不伤阴
在治疗心衰时，史大卓教授常用车前子、川椒目、玉米须、赤小豆、茯苓等淡渗利水且不耗伤阴液的药物。其认为葶苈子泻肺平喘效果好，但其性苦寒，在应用时必须配合甘温补气药。
2.4 调畅肠腑
对于慢性心衰患者，史大卓教授非常重视调畅肠腑。肺与大肠相表里，肺失宣降，腑气不通，影响水液代谢，同时还可加重肠道血液循环障碍，影响毒性代谢产物排泄[2]。调畅大便之法，一是注意降肺气，可用苦杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺气之品；二是注意润肠道，可用甘温质润药，如当归、火麻仁、生地黄、肉苁蓉；三是注意应用行气药，行气药可调畅胃肠气机，增加泻下药的作用。史大卓教授选用大黄通腑调气时常配伍枳实。
2.5 调和阴阳
史大卓教授用药精当，大多处方都在12味药以内，重视中药性味而不单用功效。同时史大卓教授注重药物动静、寒温、升降、敛散的相因为用，在选择中药时紧扣中医病机的理法方药，并结合现代中药药理学的研究，加强用药的针对性。
在治疗慢性心衰时利尿剂的使用可损伤阴津，适当配伍麦冬、五味子等养阴药。这类养心阴虚药物酸甘化阴而不腻滞，与甘温补气药共奏阴阳相生之效，同时麦冬、五味子敛心气，从而可避免黄芪、桂枝辛温走散，耗散心气。慢性心衰患者常伴焦虑、抑郁等精神心理疾病，即“双心疾病”。史大卓教授强调“心主神明”，重视人的思维、意识活动对慢性心衰的影响，其对焦虑患者以疏肝解郁、调畅气机、调理气血为主，对抑郁患者还须补肾，在此基础之上，随症治之。
3 病案举隅
患者，男，66岁，2018年5月8日初诊，主诉“发作性憋喘7个月，加重1周”。患者素有高血压病16年，近5年开始规律服用降压药，血压控制在130/80mm Hg(1mm Hg=0.133kPa）左右。冠心病病史12年，房颤病史21年。2017年10月8日发生急性心肌梗死后心力衰竭，出现发作性憋喘。2017年11月21日于安贞医院行搭桥手术。术后患者常于夜间、饱食后、憋尿、活动时发作憋喘，乏力、气短，双下肢浮肿，纳可，大便略干，两日1行，小便调。舌体胖大，舌质暗红，舌下静脉可见明显迂曲怒张，舌苔稍腻，脉沉细弱。服用西药如下：呋塞米20 mg，螺内酯20 mg，阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；替格瑞洛90mg，倍他乐克25mg，每日2次；单硝酸异山梨酯缓释片50mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。查体：血压116/78mm Hg，心率69次/min，双下肢浮肿。辅助检查：N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP)1 141pg/mL。心脏彩超：左房增大，主动脉钙化，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度）。西医诊断：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ级，冠心病，搭桥术后心律失常，心房颤动，高血压3级（极高危）。中医诊断：喘证，水肿；气虚血瘀水停证。处方：生黄芪60g，党参片30g，丹参20g，川芎20g，干益母草30g，赤芍20g，茯苓20g，玉米须10g，赤小豆30g，车前子30g（包煎），陈皮10g,24剂。水煎服，每日1剂，分2次服用，每服6日停1日。2018年6月12日复诊：患者憋喘消失，气短乏力明显好转，双下肢浮肿消失，舌暗红，苔薄白，脉沉弱。NT-proBNP 84pg/mL。将上方丹参改为30g，继续服用24剂。后将方药炼蜜为丸，用该方调治并随访半年，西药未变。患者病情平稳，未再出现憋喘，活动耐力提高，生活质量较前明显改善。
按语：本案患者心脏搭桥术后心气亏虚，气虚、血瘀、水饮合而为病以致憋喘浮肿，治宜益气活血利水。方中生黄芪、党参剂量较大，可益气通脉；丹参、川芎、益母草、赤芍活血化瘀；玉米须、赤小豆、茯苓、车前子淡渗利水消肿；陈皮行气，使全方静中有动，生机蓬勃，同时斡旋中焦气机，调肠腑。二诊时加大丹参用量，增加活血养心之力，改善心肌重构和心肌代谢，减少心脏负荷，有利于长期预后。
4 小结
虽然慢性心衰的病程较长，涉及阴阳、脏腑、气血、津液等多个层面，但总有其发生发展的规律，治疗时要紧紧围绕“虚”“瘀”“水”的病机。史大卓教授治疗慢性心衰病证结合，益气温阳，活血利水，调畅肠腑，调和阴阳，使气运血行，水液输布恢复正常，从而提高慢性心衰的临床疗效。
参考文献
[1]陈可冀，吴宗贵，朱明军，等．慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J]．中国中西医结合杂志，2016,36(2):133-141.
[2]史大卓．治疗慢性心力衰竭要注重阴阳互化、气血相关[J]．中国中西医结合杂志，2008,28(12):1065-1066.
[3]张扣启，孙青．史大卓教授治疗慢性心功能不全经验撷菁[J]．中医药学刊，2003,21(1):29.
[4]曲华，吴汉涛，寇娜，等．史大卓教授辨治慢性心功能不全的经验总结[J]．中医药导报，2016,22(8):98-100.
[5]SUN J,HUANG S H,TAN K H,et al.Effects of purified herbal extract of Salvia miltiorrhiza on ischemic rat myocardium after acute myocardial infarction[J].Life Sciences,2005,76(24):2849-2860.
[6]郭洁文，李丽明，邱光清，等．三七总皂苷对心梗后心室重构大鼠ACE2与TNF-α表达的影响[J]．中药材，2010,33(1):89-92
来源：中国民间疗法 作者：杨朔
北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心
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