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胸痹是指胸中闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，属于现代医学的冠心病、心绞痛范畴。随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，胸痹发病率有逐年增加的趋势，成为危害人类生命健康的重要因素。
国医大师刘志明系中国中医科学院广安门医院主任医师，补肾通阳活血方是刘志明自拟治疗胸痹的有效方剂。笔者认为，刘志明具有丰富的临床经验，治疗胸痹患者无数，效果甚佳，对病机有自己独特的见解。
临证经验
冠心病好发于40岁以上中年人，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高。据流行病学调查研究显示，我国冠心病发病年龄男性从45岁显著上升，而女性从50岁绝经后亦呈上升趋势，这说明中老年冠心病发病机制与衰老有关。
心肾相交，君相互动心者，五脏六腑之大主；肾者，一身阴阳之根本。心为君主，肾乃命门，两者在生理上有着密切的联系。《素问·五脏生成篇》谓：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之。”“君火之下，阴精承之。”这说明心之功能正常发挥离不开肾阴，心主血脉、主神志的功能都需要肾阴的上承和滋助。心肾两脏由经络上下关联，相互交通。肾藏精，心主血，精血相互化生，心居上焦属阳主火，以下降为和；肾居下焦属阴主水，以上升为顺。生理状态下，肾水上济于心，使心火不亢；心火下温于肾，使肾水不寒。同时，命门之火上升，生心中之火，心阴下降，滋肾中之水。朱丹溪曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉。”刘志明提出人的生命，依靠心火肾水的正常升降，水火既济，心肾交通，则机体阴阳平衡协调。若水火不济，人体阴阳失衡，则疾病丛生。胸痹心痛患者多存在心肾同病状态，故治疗上应心肾同治。
阴为阳基，治宜滋阴补阳冠心病多发于中老年人，其不争的事实已经被现代医学所证实。生长壮老已是生命活动的自然规律。老年冠心病病因病机与其精血亏虚、肾气虚弱有着密切的关系。《黄帝内经》曰：“肾恶燥。”阐明肾为水脏，主藏精、主津液之理。燥则阴精受伤，肾精耗损，甚则髓竭津枯。肾阴不足，无以生血，致营阴暗耗，脉道空虚，犹如“无水行舟”，血行失畅，血液瘀滞则发为本病。而世人补肾多喜壮阳补肾，不顾阴精之盈虚，实为火之由也。
本虚标实，扶正不忘祛邪《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”刘志明认为，胸痹心痛病证为本虚标实之证，其发生首先责之正气虚弱，如五脏衰弱、气血阴阳亏虚等，其中尤以宗气不足为病之因，心阳亏虚为病之本，肾阴匮乏为病之根；寒邪、瘀血、痰浊、气滞等邪气为标，对疾病的发展转归亦有一定影响，其中尤以痰浊瘀血为要。《金匮要略》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”极虚者，虚极及肾，元阴元阳不足也。“责其极虚”，道破了胸痹之根本所在，乃至引起寒凝、气滞、血瘀、痰浊的阻痹，则为阴弦也。
典型医案
患者，女，58岁，2009年12月5日初诊。诉因“胸闷、胸痛反复发作1年，加重1周”就诊。患者1年前，因觉胸闷、胸痛就诊于某综合医院，诊断为冠心病，并行支架植入术。术后患者症状得到改善，但未消除，时有发作。1周前，患者突觉胸闷、胸痛，虽历时短暂，无放射感，但程度明显较前加重，服用相关药物，缓解不明显，故前来就诊。现精神可，气短，体温正常，唇无紫绀，心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音，肢体稍觉困重，舌淡红，苔薄黄，脉沉细弱。
诊断：（肾阴亏虚，心阳瘀阻型）胸痹（西医称为冠心病）。
治法：滋肾活血，通阳化浊。
药用补肾通阳活血方：瓜蒌15g，薤白12g，首乌12g，桑椹15g，杜仲12g，丹参9g，太子参12g，半夏9g，枳壳9g，川芎4.5g，三七粉1g（冲服），炙甘草12g。14服，水煎服。
12月21日二诊：胸闷、胸痛明显减轻，肢体困倦亦改善，纳可，睡眠一般，二便调，守原方加减。
2010年1月5日三诊：服上药，胸闷、胸痛进一步减轻，肢体困重消失，纳可，睡眠一般，二便调。守方加减。
1月19日四诊：胸闷、胸痛基本消失，纳可，睡眠一般，二便调。随访半年未复发。
按患者中年女性，平素操劳，肾阴不足，运血无力，故而经血瘀滞脉道之中，不通则痛，因而时有胸闷、胸痛也。今次发病患者尚觉肢体困着，乃邪气阻遏胸中阳气所致，胸中之阳气乃一身之阳气也，因此治当以滋肾通阳，行气活血化浊之法，使患者心痛症状得以控制，体现了中医治病求本、辨证论治、标本兼治的思想。补肾通阳活血方组成为制首乌、桑椹、瓜蒌、薤白、三七等，主要治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻之胸痹心痛患者。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”故刘志明选择以瓜蒌薤白半夏汤加减，以通心阳，合首乌延寿丹以滋肾阴。方中制首乌、瓜蒌为君药以滋肾通阳，心肾为水火之藏，肾之阴为全身阴液的根本，肾水充盛，则可上滋心阴，使心火不亢；心为火脏，心火旺盛则可下温肾水，使肾水不寒。现代药理研究证实，瓜蒌皮能扩张冠状动脉，对抗垂体后叶素所致的急性心肌缺血有明显保护作用，对冠心病患者具有缓解胸闷和化瘀作用，合枳壳可宽胸行气；何首乌总苷通过降脂、主要是抗氧化具有稳定斑块的作用。桑椹、薤白、杜仲为臣药，桑椹助制首乌滋阴，合杜仲以补肾，薤白助瓜蒌通心阳。薤白提取物可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集和释放，保护缺血再灌注心肌。半夏、三七、丹参、太子参、川芎为佐药，行气化浊祛瘀，炙甘草为使药，既可以益气补中，又可以调和诸药。全方从心肾着手，共奏“滋肾活血、通阳化浊”之功。
《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰，肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，心阴内耗，心火偏旺，灼津成痰，痰瘀交结，痹阻心脉，发为胸痹。下元虚衰是老年人的基本生理特点，也是诸病病理基础。胸痹心痛大多发生于老年人，老年人肾气衰弱，阴阳俱不足。阴为阳基，无阴精之形，则阳无以载，若肾阴亏损，心肾不交，心火独亢，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，心脉不通，胸阳失展，发为胸痹。故补肾应强调补肾阴之不足。（刘如秀 刘宇 徐利亚 中国中医科学院广安门医院）
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