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萎缩性舌炎指舌体背部黏膜的萎缩性改变，又称为光滑舌或镜面舌，常伴有口干、舌体烧灼感、疼痛、麻木等临床表现[1]。该病好发于老年人，这可能与老年人自身免疫力较低、基础疾病较多、多带义齿等因素相关[2]。萎缩性舌炎的发病机制尚不完全明确，目前认为与多种系统疾病、真菌感染、缺铁性贫血、维生素缺乏、舌体微循环障碍、人表皮生长因子受体(EGFR)少、口腔菌群改变、炎症、免疫失调等有关[3,4]。西医治疗该病多采用对因对症治疗，如抗真菌感染、纠正贫血、补充维生素、使用免疫抑制剂等[5]。由于引起萎缩性舌炎的疾病种类繁多，对因治疗较为困难，且作用局限、治愈率低，因此找出某一疾病与萎缩性舌炎最直接的联系不但能提高治愈率，也能防止过度用药，减少不良反应。中医遵循整体观念、辨证论治的治疗原则，有因人制宜、不良反应少、多靶点治疗的优点。
1 中医认识
中医文献中虽无明确记载萎缩性舌炎的病名，但对于“镜面舌”“光滑舌”“剥脱苔”的特征描述符合其诊断。现存最早的舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》仅对“无苔”进行了描述，明清时期出现了有关花剥苔和镜面舌的记载，如“舌见白苔如雪花片”“舌如镜面”。胃食管反流病属于中医“吐酸”“噎膈”等范畴，除了吐酸等主症以外，还多见口干、口苦等症状，此与舌炎部分症状重合。中医讲究整体观念、五脏一体、脏腑辨证，虽无文献记载胃食管反流病与萎缩性舌炎有直接联系，但从脏腑辨证来看，舌为脾胃之外候，舌苔为脾胃蒸腾水谷之气上升于舌面而成，舌中候脾胃，舌两边候肝胆，消化系统疾病多与脾、胃、肝、胆有关，对应在舌象上常呈现舌中及舌两边的变化；从经络辨证来看，足太阴脾经连舌本，散舌下，脾开窍于舌，足厥阴肝经络于舌本，胃食管反流病的发病病机与脾、胃、肝经病变密切相关，舌象也会反映出相应经脉脏腑的病变情况及辨证因素。
许多医家认为，萎缩性舌炎的形成多与阴虚或气阴两虚有关[6,7],但也有部分医家持有不同意见。陈香涛[8]认为，该病除见胃阴不足证外，脾胃虚寒证亦可见，治之以温中健脾；王守儒认为，该病病位在心、脾，心脾两虚，气阴两伤，阴虚火旺，均可导致舌体萎缩[9];来红[10]认为，萎缩性舌炎可合并干燥综合征，发病病机多为热毒炽盛，可用清热解毒、凉血生津之法治疗。
2 病证结合，先诊病，后辨证
中医对于萎缩性舌炎的描述较为模糊，更是少有提及胃食管反流病相关的萎缩性舌炎的论述，尚无统一的发病病机与诊断标准。然而，中医辨证治疗能够弥补西医治疗该病的不足，在改善病情、缩短病程、缓解症状、降低发病率、减少不良反应等方面具有优势，一些中西医结合治疗的研究已取得良好的效果[11,12]。萎缩性舌炎的发病因素较为复杂，涉及的系统疾病较多，对于老年人来说，其身体功能与免疫力均较弱，代谢与吸收能力较差，西医的对因治疗、“缺什么补什么”的方法并不能完全达到预期效果，且对于胃食管反流病引起的萎缩性舌炎来讲，调理脾胃功能、治疗基础疾病显得更为重要，而这本身也是中医的擅长之处。相对于传统中医学而言，现代医学对于该病的命名更加规范，能准确描述该病的病理特点，诊断更为标准，对于发病机制的研究更为透彻，有利于更好地判断病情轻重及预后。因此，笔者提出“西医诊病-中医辨证”的病证结合模式治疗胃食管反流病引起的萎缩性舌炎，两者结合，互相弥补不足之处，共同发挥治疗优势，从而提高临床疗效。
3 病证结合-辨病论治
目前，现代医学对于胃食管反流病相关萎缩性舌炎的发病机制并不完全明确，但多种研究发现两者之间存在密切联系。SHIMAZU R等[13]发现慢性胃酸反流性食管炎与口腔疾病的发病机制有关，胃酸与胆汁反流可以造成口腔黏膜炎症，破坏舌苔微生态平衡，降低舌苔pH值，是引发舌炎或导致舌炎加重的因素之一。于风芝[14]认为，胃炎、胃溃疡、3级以上的胆汁反流、食管炎均可见到萎缩性舌炎的特征舌象及症状，尤其是胃食管癌前病变患者多见不同程度的剥脱苔。假丝酵母菌是萎缩性舌炎形成的危险因素[3],舌苔pH值降低会导致唾液量减少，唾液杀菌功能减退，假丝酵母菌定植的可能性增加。维生素、叶酸缺乏是萎缩性舌炎形成的重要因素，慢性胃炎患者的胃黏膜壁细胞相对减少，内因子相对缺乏，可造成维生素B12、B6吸收障碍，从而引发萎缩性舌炎[15]。
综上所述，胃食管反流病可以导致微量元素吸收障碍，引起胃酸、胆汁反流，这又会使口腔pH值降低、舌苔微生态平衡遭到破坏，进而产生口腔黏膜炎症，引发萎缩性舌炎。参照《口腔黏膜病学》中萎缩性舌炎的诊断标准[1],结合胃镜检查、24 h pH值监测及胃食管反流病自测量表(GerdQ量表)[16]等诊断条件，可确诊为胃食管反流病相关萎缩性舌炎。现代医学治疗胃食管反流病相关萎缩性舌炎主要是在抑酸、促胃肠动力、消炎等药物抑制胃酸分泌、胆汁反流的基础上对因治疗萎缩性舌炎，如补充维生素、叶酸，给予抗真菌药，使用免疫抑制剂等。
4 病证结合-辨证论治
目前，针对胃食管反流病相关萎缩性舌炎的中医证型鲜有学者系统研究，但从文献数据来看，两者之间存在密切联系，胃食管反流病与萎缩性舌炎的中医证型、临床症状也存在重合之处，如患有萎缩性舌炎的部分患者也存在反酸、胃灼热感、口干口苦等胃食管反流病的症状。中医讲究“异病同治”,即不同疾病在其发展过程中出现了相同病机，可以采用同一种方法进行治疗。胃食管反流病和萎缩性舌炎在发病过程中存在着相同病机，故笔者认为可以通过检索相关文献选出相关的常见病因病机，以助于辨证论治。
萎缩性舌炎属于“镜面舌”“光滑舌”“剥脱苔”等范畴。《彩图辨舌指南》中有18处有关剥苔的论述，病因病机涉及胃阴虚、胃气阴两虚、脾阳虚、脾气下陷、肝阴枯竭、肾命门之火不得蒸化、心阴虚等[17]。邹亮[18]观察226例镜面舌患者发现，镜面舌不仅与阴虚有关，热证、寒证、实证也可产生镜面舌，证型以肝肾阴虚、胃阴亏虚、脾胃气虚、瘀血阻络证多见，多涉及胃、肝、肾三脏。王彩灵[19]针对140例胃食管反流病患者进行舌诊辨证研究，中医证型按占比从大到小排序依次为中虚气逆证、脾虚湿热证、气郁痰阻证、肝胃郁热证、肝胃不和证、胃阴不足证，其中肝胃郁热、胃阴不足证患者常见舌红少苔或无苔。杨明[20]针对200例反流性食管炎患者进行中医证候要素分析，得出主要证型为肝胃不和证、肝胃郁热证、气郁痰热证，病位主要在肝、胃、脾。
由此可见，萎缩性舌炎与胃食管反流病病位多涉及脾、胃、肝、肾，多见阴虚、气滞、郁热等证。素体虚弱或患有胃食管反流病病程较久导致脏腑气血不足，阴阳失衡，脾胃运化失常，不能蒸腾水谷精微上荣于舌，导致舌体失养，出现光滑舌或镜面舌；饮食、情志等种种原因导致胃腑郁热，肝肺之气夹热上乘，煎灼津液，易导致口干舌痛，舌红少苔或无苔，火热之邪持续煎灼津液，津少则血行不畅，进一步导致血运瘀滞，瘀血阻于舌络，舌体失荣而致萎缩。由此可见胃食管反流病相关萎缩性舌炎病机复杂，有虚证亦有实证。结合现代医家临床经验，笔者从上述病机进行辨证。
4.1 实证
①肝火旺盛证。情志失调，肝气郁结化火，气机升降失常，胃气上逆发为反酸、胃灼热感，气火上炎于舌，煎灼津液，导致口干口苦、舌体干痛、舌红少苔或无苔，脉弦，易伴有胸胁满闷、急躁易怒等症状。方用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散合左金丸加减以解郁降火、疏肝理气，药用牡丹皮、白术、栀子、柴胡、黄芩、黄连、当归、吴茱萸、白芍、甘草等[21]。②肺胃积热证。多因肺胃积热、胃气升降失常，热灼阴伤所致。临床多见胃中嘈杂、口干舌痛、干呕少寐，舌红绛而光莹或兼见裂纹舌，脉弦细数。冯毅[21]多用清燥救肺汤或白虎汤加减以清热养阴、润燥生津，药用知母、生石膏、玉竹、沙参、天花粉、桑白皮、竹茹、甘草、石斛、黄芩等。反流症状明显者，加用白芍、柴胡、黄连等疏肝、开郁、清胃。③瘀血阻络证。多因血瘀不畅，气机宣发失调，津液不能上乘于口而致，症见胸骨后刺痛，舌体刺麻，舌涩紫暗、无光少津，脉涩，常伴有口干不欲饮、胃脘疼痛等。舌体微循环障碍多见此证。方用豨莶至阴汤合用血府逐瘀汤加减以活血通络、养胃生津。病久者，加红花、桃仁、牡丹皮等活血化瘀；气血虚者加太子参、西洋参等益气养阴。
4.2 虚证
①胃阴不足证。多因胃阴不足，重则胃阴干涸，不能化生胃气滋养舌体导致，常见于胃食管反流病恢复期或胃食管癌前病变。症见胃脘隐痛，胃灼热感，反酸，嘈杂不欲食，舌体瘦小，舌质淡红无苔，或有裂纹，脉细弱。方用沙参麦冬汤以养胃滋阴、化生胃气，药用沙参、天花粉、麦冬、玉竹、甘草、桑叶[6]。阴伤较重者，加玄参、石斛、生地黄；虚火上炎者，加牡丹皮、黄柏等；血虚者，加阿胶、熟地黄、白芍、当归。②气阴两虚证。多脾气亏虚、胃阴不足，不能化生津液上荣于舌。临床常见反酸，胃灼热感，口干口苦，胃脘隐痛，面色无华，气短乏力，舌体瘦小，舌质偏红、色暗，舌苔部分或全部脱落，脉沉细数。治以补气健脾，养阴生津。方用舌炎方，药用太子参、茯苓、黄精、焦白术、当归、赤芍、牡丹、柴胡、甘草等[7]。口苦者，加黄芩、龙胆清肝胆；口舌干燥，灼痛明显，脉细者，加麦冬、天花粉、生地黄、北沙参滋阴清热。③脾胃虚寒证。多因脾胃虚寒，胃中无火，无力化生精微熏蒸于舌所致，临床多见胃脘隐痛，口中反酸或泛吐清水，胃脘胀满，舌光如镜，脉沉弱。治以温中健脾。方用香砂六君子汤加减，药用人参、茯苓、白术、干姜、吴茱萸、香附、砂仁、陈皮、半夏、焦三仙、甘草等[8]。
5 预防调护
萎缩性舌炎的产生与多种因素有关，有意识地避免生活、饮食上的不良习惯对预防疾病与缓解症状有很大帮助。研究表明，胃食管反流病的形成与吸烟、饮酒、嗜食辛辣等密切相关，这些因素也会刺激口腔内菌群发生变化，加重患病时菌群的异化程度[18,22]。此外，情绪紧张、营养缺乏等也是造成萎缩性舌炎的危险因素[23]。因此，戒烟戒酒、避免辛辣刺激食物、调畅情志、补充营养等均可以有效降低胃食管反流病相关萎缩性舌炎的发病率。
6 小结
病证结合，实际上是通过发挥西医诊断准确、治疗规范化的优势，结合中医辨证论治、个体化治疗、不良反应较少的特点，在治疗胃食管反流病相关萎缩性舌炎方面发挥最大疗效。目前，少有人专门研究胃食管反流病相关萎缩性舌炎的中医证型及要素，中医证型不统一，相关辨证论治尚且存在不全面的问题。胃食管反流病可以引起口腔pH值改变、破坏舌苔微生态平衡、影响微量元素的吸收等，从而导致萎缩性舌炎的产生，但具体的发生机制尚且不明确。如果上述两点可以通过临床实验加以完善，病证结合治疗方式将会更具有针对性、准确性。
来源：中国民间疗法 作者：刘旭阳
湖北中医药大学
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