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心悸是因外感或内伤，导致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动、心慌不安，甚至不能自主为主要临床表现的病证，也是中老年人的常见病、多发病，多见于各种原因引起的心律失常、神经官能症等。笔者跟随南京中医药大学杨进教授学习，现录其运用归脾汤治疗心悸医案一则，其中的辨证论治颇有巧思、遣方用药很具特色。
吴某，女，76岁，2021年10月3日初诊。患者自2021年5月上旬以来出现动则心悸胸闷，纳谷不振，倦怠乏力，伴夜寐不实，口干，齿龈有血，苔薄，舌尖红，脉细弦。心电图示：窦性心律。西医诊断为心脏神经官能症。
诊断：心悸（心脾两虚）。
治法：益气健脾，养阴安神。
处方：党参10g，炙黄芪15g，茯神10g，五味子6g，麦冬10g，丹参12g，檀香5g（后下），炒山药12g，酸枣仁20g，炙远志8g，炙升麻6g，川桂枝6g，炙甘草8g。14剂，每日1剂，水煎服。
10月31日二诊：药后心悸胸闷偶发，倦怠好转，但胃纳仍较差，舌脉如前，前法继进。上方去升麻，加砂仁5g、木香5g、炙鸡内金6g、焦三仙各12g。14剂，每日1剂，水煎服。
11月28日三诊：胃纳较差，食入胃不适，胸闷心悸偶发，舌脉如前，前法继进。处方：党参10g，炙黄芪18g，炒白术10g，茯神10g，当归10g，木香6g，酸枣仁20g，炙远志8g，合欢皮18g，珍珠母30g，吴茱萸3g，肉桂2g，炙鸡内金8g，熟附片8g，焦三仙各12g，砂仁5g（后下），炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。
12月26日四诊：药后胸闷心悸明显好转，胃纳仍不振，舌脉如前。上方去吴茱萸、肉桂，加白扁豆12g、白豆蔻6g、升麻6g。14剂，每日1剂，水煎服。
按本案患者系老年女性，动则心悸胸闷，病位在心；纳谷不振，倦怠乏力，病位及脾；面色少华，形体偏瘦，苔薄等，均为虚证，故辨证为心血不足、脾气虚弱，取归脾汤、生脉饮进行化裁。
方中以党参、黄芪、甘草，甘温补脾，脾旺则气血生化有源；心者，脾之母，以茯神、远志、酸枣仁，甘温酸苦，补心。心血不足，以麦冬、五味子养阴；血不足则心阳无以推动，瘀血内阻，加丹参、檀香活血通络；心血不足，心阳受损，用桂枝、甘草温通心阳。全方心脾同治、气阴同调。
值得注意的是，本案患者的体态、症状与叶天士《临证指南医案·不寐》中记载的医案描述颇为相似，言：“脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适。脾营消索，无以灌溉故耳。当用归脾汤意温之。”可资借鉴。
杨进指出，老年人脾气虚，且多积滞、痰郁。在养血、补心时，也要重视行气，故在二诊、三诊时加入木香、砂仁等健脾行气，使其补而不滞。当心悸明显改善后，脾胃功能仍未恢复，则更要侧重于运脾、醒脾。在选药上，白扁豆有调脾暖胃、通利三焦之功。对于年老体弱、正气不足的慢性病患者，杨进常运用小剂量参、芪、术加于辨证方中，以扶助正气。本案将李东垣重视脾胃、朱丹溪强调气血的思想融入临证当中，值得学习。（吴力强 江苏省太仓市中医医院）
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