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心悸是指心中悸动不安甚则无法自主的一种病证,临床一般多间歇发作,但也有持续发作者,多见于各种原因引起的心律失常,也可见于心功能不全、心肌炎、心脏神经官能症等。笔者在临床中应用中医药治疗心悸取得满意疗效,现介绍如下。
1 病案资料
(1)患者,女,58岁,2017年2月21日初诊。
以“心慌3个月”就诊。刻诊:心中悸动,乏力,无故爱生气,纳可,眠差,小便调,大便干,舌红,苔薄白,脉沉细弦。2017年2月7日心电图检查显示:窦性心律,异位心律,偶发房室期前收缩,短阵性窦性心动过速,全程T波改变。西医诊断:窦性心动过速;房性期前收缩;冠心病。中医诊断:心悸,辨为气滞血瘀、气阴两虚证。予以血府逐瘀汤加减治疗。处方:党参片15 g,柴胡、炒枳壳、赤芍、甘草片、桃仁、当归、生地黄、川芎、桔梗、川牛膝、郁金、合欢皮、桂枝、麦冬、丹参、柏子仁各10 g,红花、五味子各6 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年3月7日二诊:服用上方后仅2月28日心悸发作1次,此后心悸未再发作。舌红,苔薄白,脉沉细。上方加远志6 g,继服6剂。
2017年3月14日三诊:服用二诊方后心悸未再发作,上方加旋覆花10 g,代赭石15 g(先煎),继服6剂以巩固疗效。
按语:肝体阴而用阳,喜条达而恶抑郁。本例患者平素爱生气,肝失疏泄,肝气郁结,气滞则血瘀,瘀血阻滞心脉,故心悸;肝气郁结,气滞血瘀,扰动心神,心神不安,故眠差;肝气郁结,升降失常,气滞肠腑,故大便干;气短、乏力乃气虚之象;舌红,苔薄白,脉沉细弦,为肝气郁结、气阴两虚之象。治疗当疏肝解郁,行气活血,益气养阴,安神定悸。予以血府逐瘀汤加减,药用柴胡、郁金、合欢皮疏肝解郁,清心安神;桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、川牛膝、丹参养血活血,滋阴养心安神;桔梗、炒枳壳一升一降,宽胸理气;党参、麦冬、五味子益气养阴,安神;桂枝温通心阳;柏子仁养心安神,通便。二诊时加入远志交通心肾,养心安神。三诊时加入旋覆花、代赭石降逆,治疗惊悸。本例患者辨证准确,故疗效显著。
(2)患者,女,52岁,2017年3月21日初诊。
以“心悸1个多月”就诊。心悸每2～3 d发作1次,夜间明显,易口舌生疮,喜热饮食,进食生冷后胃脘不适,大便干,每周1次,舌红,苔黄腻,脉沉细。西医诊断:胃心综合征。中医诊断:心悸,辨为寒热错杂证。予以半夏泻心汤加减治疗。处方:党参片、厚朴各20 g,肉苁蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g,黄芩片、炙甘草、香附、乌药、苍术、槟榔各10 g,清半夏、黄连片、干姜、高良姜各6 g,吴茱萸5 g。6剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年3月28日二诊:服用上方后,心悸未再发作,胃脘无不适,大便较前好转,2～3 d/次,舌淡红,苔薄黄腻,脉沉细。处方:一诊方将肉苁蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各加至20 g(其余药量不变),加炒酸枣仁10 g。6剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年4月11日三诊:患者心悸未再发作,喜热饮,纳眠可,大便较前好转,舌淡红,苔薄白,脉沉细。处方:厚朴30 g,肉苁蓉片、郁李仁、火麻仁各20 g,当归、大黄各15 g,柴胡、麸炒枳壳、醋香附、乌药、木香、槟榔各10 g,番泻叶3 g。6剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
按语:本例患者虽以心悸为主诉,但主要由胃部疾病导致。心与胃关系密切,脾足太阴之脉“复从胃,别上膈,注心中”。患者胃中湿热,蕴结不解,循经上传,扰动心神,故心悸;湿热化腐,故口舌生疮;湿热阻滞气机,胃失和降,肠腑气机不畅,故大便干。同时患者喜热饮食,进食生冷后胃脘不适,乃胃中阳虚之象;舌红、苔黄腻、脉沉细为寒热错杂之象。治疗当平调寒热,行气导滞,养心安神。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略》曰:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤具有平调寒热、消痞散结之功。药用干姜、黄芩、黄连辛开苦降,平调寒热;清半夏、苍术、厚朴燥湿行气,散结消痞;党参、炙甘草补益心脾之气;吴茱萸、香附、高良姜、乌药温胃散寒行气;肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、槟榔、柏子仁行气导滞,润肠通便,兼有安神之功。服药后患者诸症缓解,大便仍干燥,故二诊时加重通便药物用量,并加炒酸枣仁养心安神。三诊以行气导滞通便之药继服调理大便。全方共奏平调寒热、行气通便、安神定悸之功,疗效显著。
(3)患者,男,63岁,2017年4月20日初诊。
以“阵发性心慌半年”就诊。患者每日均有阵发性心慌发作,曾服用酒石酸美托洛尔片、参松养心胶囊等药物治疗,效果不明显。症见:无胸闷胸痛,气短,喜热饮食,进食生冷易腹泻,纳食可,睡眠可,二便调,舌淡暗,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。动态心电图检查显示:窦性心律,室性逸搏,偶发房性期前收缩,室性期前收缩(可见成对、三联律),部分ST-T波改变。西医诊断:房性期前收缩;室性期前收缩。中医诊断:心悸,辨为阳气亏虚、痰瘀互结证。予以炙甘草汤加减治疗。处方:炙甘草15 g,生地黄、黄芪、柏子仁各20 g,干姜3 g,桂枝、麦冬、党参片、茯苓、石菖蒲、泽泻、丹参、广藿香(后下)各10 g。10剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年5月2日二诊:在服用上方期间,患者有2 d出现心悸,目前无心悸,舌淡暗,苔薄白腻,脉弦。上方去石菖蒲,茯苓加至30 g,加远志、旋覆花、五味子各10 g。10剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年5月11日三诊:服药期间患者心悸仅发作1次,活动后气短,纳眠可,二便调,舌暗淡,边有齿痕,苔根部白腻,脉弦。处方:黄芪、党参片、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g,麦冬、桂枝、炙甘草、柏子仁、广藿香(后下)、葛根、丹参、补骨脂各10 g,五味子6 g。10剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。半年后随访,患者心悸未再发作。
按语:本例患者为老年男性,阳气不足,温煦失司,故喜热饮食,进食生冷易腹泻;脾胃为气血生化之源,脾胃阳气亏虚,则心之阳气亦亏虚,故气短;脾胃阳气亏虚,不能运化水湿,痰湿内蕴,故苔白腻、脉弦滑;阳气不足,不能温通血脉,故舌淡暗。治疗当益气温阳,化痰活血,安神定悸。《伤寒杂病论》曰:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤具有滋阴养血、益气温阳、复脉止悸之功。药用炙甘草、黄芪、党参补心气;干姜、桂枝温心阳;生地黄、麦冬养心阴,麦冬还可治“羸瘦短气”;茯苓善治“胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸”,柏子仁主治“惊悸”,二者均有养心安神之功;石菖蒲、藿香化湿和胃;泽泻利水渗湿;丹参活血,养心安神。二诊:患者服药后心悸明显好转,加大茯苓用量以养心安神,加远志、五味子养心安神定悸,加旋覆花利水安神。三诊:患者心悸仅发作1次,故在二诊方基础上去干姜、生地黄、茯苓、泽泻,加龙骨、牡蛎重镇安神止悸,加葛根治疗“诸痹”,亦用于治疗心痹、脉不通,加补骨脂补肾阳以助心阳。全方共奏补心气、助心阳、益心阴、化痰饮、通心脉、安心神、止惊悸之功。
(4)患者,男,33岁,2017年5月31日初诊。
以“阵发性心慌3 d”就诊。刻诊:心烦易怒,情绪焦虑,平素干咳多年,面红,多梦易醒,每日可睡5～6 h,纳可,二便调,舌红,苔薄黄,脉沉弦。既往有高血压病史多年,服用硝苯地平控释片、吲达帕胺、酒石酸美托洛尔片控制血压,血压控制在140/90 mm Hg左右(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:高血压病。中医诊断:心悸,辨为肝阳上亢证。处方:天麻、川牛膝、丹参、生地黄、焦栀子各10 g,钩藤(后下)、炒酸枣仁、合欢皮各15 g,石决明、牡蛎各30 g(先煎),龙骨(先煎)、代赭石(先煎)、白芍、百合、首乌藤各20 g,龙胆草、生姜、五味子、琥珀各6 g,细辛3 g。中药颗粒剂冲服,6剂,每日1剂,分早晚2次服用。
2017年6月7日二诊:患者服用上方后心慌消失,心烦易怒减轻,干咳好转,睡眠多梦好转,纳可,二便调,舌暗红,苔薄白,脉沉弦。处方:上方去白芍、酸枣仁、百合、合欢皮、生姜、细辛、五味子,加桑寄生、杜仲各15 g,茯神、干益母草、桑叶、菊花、女贞子、枸杞子各10 g。中药颗粒剂冲服,6剂,每日1剂,分早晚2次服用。
按语:患者平素情绪焦虑、易怒,致肝阳上亢,阳亢化风,兼有火热,扰动心神,故有阵发性心慌、多梦易醒;肝阳上亢,气血上涌,故面红;舌红、苔薄黄、脉沉弦均属肝阳化风之象。治疗当平肝潜阳,重镇安神。予以天麻钩藤饮加减治疗。药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀平肝潜阳,重镇降逆安神;白芍、酸枣仁、百合、生地黄滋阴柔肝,养心安神;合欢皮、首乌藤养心安神;丹参活血安神;龙胆草、焦栀子清泻肝火;生姜、细辛、五味子宣降肺气止咳,且五味子还可养心安神。服药后患者心烦易怒、多梦症状好转,故去白芍、酸枣仁、百合、合欢皮;干咳好转,故去生姜、细辛、五味子。加桑寄生、杜仲补肝肾,降血压;女贞子、枸杞子滋补肝肾;桑叶、菊花清肝热;益母草活血利水。全方共奏平肝潜阳、重镇安神、补益肝肾、清肝活血之功。
2 小结
心悸的病理因素复杂,病理性质主要有虚实两端。虚者为气、血、阴、阳亏虚,心神失养;实者多为痰火扰心、水饮内停、瘀血痹阻所致。若肝气郁结、气滞血瘀者选用血府逐瘀汤加减;寒热错杂者选用半夏泻心汤加减;阳气不足、阴血亏虚者选用炙甘草汤加减;肝阳上亢者选用天麻钩藤饮加减。治疗上应根据患者的具体情况进行辨证论治,方可取得满意的效果。
来源：中国民间疗法 作者：郭磊 朱文浩
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