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国医大师路志正为著名中医内科学家，上禀中医世家传承，早年悬壶乡里，名重荆楚，勤求古训，博采众家，上溯经典，下及各家，汲取现代研究成果，并结合自己的经验，创新性地提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃法十八字诀。从医70余载，潜心临床，治学严谨，医术高超，学验俱丰，尤擅将调理脾胃之法运用于临床中，效验颇佳。其中运用调理肝脾辨治胸痹是路志正学术思想和临床经验的重要部分，浅析如下。
病因病机
胸痹为中医临床常见病证之一，临床以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛、气短喘息不得卧为主要表现，相当于现代医学的冠心病心绞痛，发病率高，严重威胁人类的生命健康。路志正认为现代胸痹发病与中焦脾胃的关系更为紧密，因此在临证时擅长从脾胃着手，以调理脾胃之法辨治胸痹，然脾胃功能正常的前提是肝疏泄功能的正常，肝失调达疏畅，则中州失运，津液输布受阻，水湿痰浊壅滞，胸阳失舒而成胸痹，所谓“土得木而达”“土壅木郁”，故调脾疏肝是胸痹治本之道。肝之疏泄功能无恙，则脾胃升降适度，脾之运化正常，而无胸痹之虞。
培土之本，以养心君
中医认为心与脾胃关系密切。路志正认为脾胃为气血生化之源，位居中焦，为气机升降之枢纽，亦为运湿化痰的主要脏器。若肥甘无度，饥饱不节，致使脾胃失运，不能化生水谷精微以生气血，则宗气匮乏，久则心阳虚衰，心脉失养，不荣则痛；脾主运化，脾虚不健，酿湿生痰，湿浊中阻，积久生痰，痰浊上逆上犯心君，阻滞心脉，则胸阳痹阻；于是本虚标实之胸痹生焉，治心辨脾胃，治病必求本。脾胃运化失常贯穿于胸痹的发生和病程演变的全过程。结合现代医学观点来看，高脂血症是冠心病形成的重要危险因素，胃肠功能紊乱可以导致脂类物质代谢障碍。而路志正认为高脂血症是“病在血液，其源在脾”，提出血脂异常多责之脾胃布精运化失常，湿、浊、痰、瘀相互搏结。故现代调理脾胃治胸痹时，应注重祛湿化浊，治疗胸痹不能只依据“不通则痛”的道理，不能仅着眼于心脏本身，单纯地予以攻逐、疏通，而应从疾病产生的源头抓起，辨证求因，审因论治。从调理脾胃入手，脾胃功能失常是本，湿、浊、痰、瘀痹阻不通是标，标本兼治，才是治病求本之法。尤其路志正针对胸痹初期，湿浊痹阻之时加强治疗，防其演变为痰瘀互结的后期病变，更是体现了中医治未病的思想。而路志正调补脾胃，论治胸痹的辨证要点是：既有纳化失常，又有心系症状。临床上，胸痹发病与脾胃化纳失常的先后顺序并不固定，有的脾胃失调在先，胸痹发病在后。有的先病胸痹，后见脾胃失调；路志正认为，其先后于论治上并无差异，可依刻下之症及方证对应之法，度量选药，不必克守病程发展的先后顺序。
路志正深知，脾胃为气机之枢，如张琦《素问释义》云：“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”若升降有序，气机通畅，人即安康。若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，则阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重胸痹。临证十分重视中焦气机的调畅，主张调理脾胃当重升降，且常意欲升清则稍配降浊之品，希其降浊而少佐升清之味，从而使升降相因，出入相济。如化湿时用荷梗轻清升脾阳，藿梗和中降胃气；燥湿时用白术治气虚，枳实消气滞；治痰时用瓜蒌滑利豁痰浊，薤白辛散开胸气；治闭时用菖蒲主开心孔，利九窍，郁金主行入心破血气。又因肺主治节，有宣发肃降之用，对脾胃气机的升降有直接的影响，肺气宣发，则脾气能升，肺气清肃，则胃气顺降，故临证时而选用杏仁、枇杷叶、桔梗、苏子等，以加强其清肃降浊之功。
现代医学研究表明，健脾药可调整神经-内分泌-免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善物质代谢，减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，以阻止粥样斑块的形成。路志正临证调理脾胃治胸痹时，非常强调“调”字，讲究药不在多而在精，量不在大关键在中病，贵在轻灵活泼，切中病机，四两拨千斤，有效发挥药力。故所遣诸药补而不滞，滋而不腻，贵在调理，中病即止。路志正调理脾胃治疗胸痹的临床经验突出了中医整体观念，开辟了中医治疗胸痹的新领域。
肝脾同治，以调为补
心主血脉，肝主疏泄、调畅气机，心藏神，肝藏魂，心肝两脏密切相关，相互为用，共同维持心血运行，情绪调节。正如《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”清代陈士铎说：“肝旺则心旺。”胸痹的病位虽然在心，病机的关键在于心脉瘀阻，但“气为血之帅”，气统帅着血的运行，气行则血行，气滞则血瘀，所以气机的通畅与否对于胸痹的形成起着关键的作用。若情志抑郁，肝胆郁滞，气机不得升降自如，则血行不畅，血脉瘀阻，累及心脉则发为胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》认为：“七情之由作心痛。”故情志所致之胸痹，在治疗时绝不能简单治疗心脏，必须结合调肝。现代研究认为，抑郁症已成为冠心病独立的危险因素。现代医学表明，肝气不疏是冠心病病理改变的重要环节。有学者提出“郁证性胸痹”的概念，强调情志对于胸痹的影响。张鸣鸣等认为：从肝辨证入手治疗冠心病，不但奏效迅速，且有作用持久、复发率低的特点。
脾胃与肝胆的经脉贯通机体内外，肝主疏泄，胆主决断，脾胃居中焦而升清降浊，人生命的维系依靠“脾的健运”来产生水谷精微，人生理功能的维持需要“肝主疏泄”来保持气机的调畅，病邪的入侵需要“脾主运化”产生的卫气来防御，肝脾是人后天维持生命和机能的关键，也是后天对生命进行调节的切入点和关键之所在，二者共同参与人体一身之气的运行和输布，因此二者功能的健全和平衡至关重要。两脏在生理上相互促进，在病理上自然会相互影响。无论是肝病传脾，还是脾病传肝，均会导致肝脾同病，故临床上肝气郁滞，木郁侮土，致脾失健运，聚湿成痰，最终致心脉痹阻，发为胸痹较为常见。路志正据《金匮要略》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”这一宗旨，强调临床医师要养成“治未病”的预防医学思想；尤其强调了“四季脾旺”是防止外邪入侵的关键。因此，治未病的关键在于保证肝和脾功能的正常。但由于现代致病因素及疾病谱的改变，当今单纯的虚证患者并不多见，而以实证及虚实夹杂的病证居多，即使有正气不足之象，也与邪实的存在有关，故路志正强调在治疗疾病时，需仔细诊查疾病之虚实，其治疗原则应是“以调代补”，而非一味的补益。无论肝脾一脏病或两脏皆病，均需注意肝脾同调。路志正临床治疗肝脾同病心痛，常用枳实、厚朴、枳壳、陈皮，疏理脾胃以利肝胆；用佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气以醒脾运脾，此即“土得木而达”；寒凝肝经心痛，用小茴香、沉香、生姜温脾暖肝。研究亦表明，疏肝理气活血有调节神明活动和内分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，减轻动脉内膜斑块的形成和脂质沉积的作用。由此可以看出，此治法不仅具有理论基础、临床疗效，也有一定的药理学基础。同时路志正强调胸痹从肝脾论治时，选药一般要药性平和，一则久服无弊，另脾胃不伤，则化源不绝。
典型医案
患者某，女，43岁，主因“劳累后胸闷心慌1年，加重1月”于2009年6月17日初诊。自2008年4月以来，自觉手脚发凉。近1月来，胸闷心慌症状频繁发作，时感胸闷、心慌、乏力，睡眠欠佳、易醒，夜间双脚不自主抽动，头晕，耳鸣已半年，夜间较重，左耳内时有疼痛，情绪急躁易怒，左侧头面部不易出汗已10年，面色萎黄无华，大便两日1次，不成形，脱发，月经提前4~5天，色淡红，有血块，白带不多，经前乳房胀痛，口唇淡暗。舌体颤动，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。
再参其证：乏力，头晕，大便不成形，面色萎黄无华等，均提示脾虚，运化不利，气血乏源；脾虚，运化失健，聚湿成痰，痰浊中阻于胸，胸阳不展，故见胸闷；情绪急躁易怒，月经提前4～5天，色淡红，有血块，经前乳房胀痛，四诊合参，提示肝气郁滞。
诊断：（肝郁脾虚型）胸痹。
治则：疏肝解郁，健脾利湿。
方药：柴胡12g，太子参12g，茯苓20g，炒薏苡仁30g，当归12g，白芍15g，姜黄10g，炒枳壳12g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。
7月2日二诊：药后胸闷心慌发作频率减少，乏力、睡眠改善，大便正常，面色萎黄好转，伸舌颤抖减轻，仍有头晕，耳鸣，左耳内疼痛，脱发，时有晨起口干口苦，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。服上方14剂，诸症好转，但仍有头晕和耳鸣，时有晨起口干口苦，结合其舌质红，边有齿痕，脉弦细，故需加强清解肝经郁热的作用。方药如下：太子参12g，青蒿15g，当归12g，焦栀子8g，茯苓20g，蔓荆子9g，牡丹皮12g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉衣12g，姜半夏9g，当归12g，白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黄10g，秦艽10g，炒枳实12g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。
此后患者多次复诊，在调脾疏肝的基础上，依据患者病情变化，调整用药，后随访患者胸闷、心慌未再发作，病情稳定。
按首诊方以益气聪明汤、逍遥散、升降散化裁而成。太子参、蔓荆子、葛根、白芍，取益气聪明汤之意，此方出自李东垣《东垣试效方》，用治清阳不升而致头目昏花，耳鸣诸症，具有升阳益气之功。柴胡、当归、白芍、茯苓，为逍遥散减白术、甘草而成，此方用治肝强脾弱血虚之证。方中茯苓健脾祛湿，化痰利水，《世补斋医书》谓：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”可谓一药多功，一味药而体现了全方的主旨大意，可谓匠心独运。湿、浊、痰、瘀最易阻遏气机，影响气血流畅，因此，恢复全身气机的正常流动至关重要。因气滞则湿聚浊停，气顺则湿去浊散，故用枳壳破气行痰，降浊消积，《医学启源》谓枳壳主疗“破心下坚痞，利胸中气，化痰，消食”。脾虚肝郁，清阳不升，浊阴不降，故加僵蚕、蝉衣、姜黄，为升降散减大黄而成。此方以僵蚕为君，其味辛苦，轻清升散，可清解郁热，蝉衣为臣，其味甘寒，可清解热毒，两药相合，可升阳中之清阳，姜黄为佐，其味辛苦，可行气解郁，大黄为使，其味苦寒，泻火解毒。如此则清升浊降，气机复常。此处减大黄而用之，恐大黄苦寒，更伤脾胃。二诊方中当归、栀子、牡丹皮、茯苓、白芍，取丹栀逍遥散之意，此方在逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子，清肝解郁之力更强。青蒿、黄芩、姜半夏、枳实，取蒿芩清胆汤之意。郁火与湿浊上犯清空而有头晕诸症。故以蒿芩清胆汤清胆利湿，和胃化痰；僵蚕、蝉衣、姜黄，亦取升降散之意，透达郁热，升清降浊。全方以丹栀逍遥散、蒿芩清胆汤、升降散加减而成，使肝郁得解，胆胃相和，中州健旺，清升浊降，气机宣通，心气畅达，胸中痹塞之患自除。
小结
综上所述，路志正临床诊治胸痹，根据病情，权衡达变，辨证精心，立法严谨，配伍有度，用药精良，遵古而不泥于古，善用成方而又不拘一方，用药组方一贯清灵通透，脉络清晰，认为辨治疾病不能仅限于生病之脏，还应着眼于与疾病的发生、发展相关的脏腑；不能只注重疾病的结果，还应追溯产生疾病的根源，分析疾病发展之机制，运用脏腑相关理论，调理脏腑气血，平调阴阳，尤其重视“持中央，运四旁”，使恒动的内环境达到协调平衡。（李维娜 冯玲 王秋风 杨丽 孔繁亮 中国中医科学院广安门医院）
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