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2020年3月11日，世界卫生组织宣布新冠病毒全球大流行。截至2022年11月，全球确诊患者已逾6亿，死亡超过600万人。奥密克戎变异株因其强大的免疫逃逸能力，成为主要流行毒株，其亚型BA.2、BA.4/BA.5和BQ.1在全球肆虐多轮，确诊病例激增之势，远超之前其他变异株。
在感染高峰期，北京几乎所有医院的发热门诊和急诊都“一床难求”。在首都医科大学附属北京中医医院的新冠病毒感染专门病区，近几周来，笔者每天可从新冠病毒感染者中筛查出肺炎患者近20例，亲见危重症患者和死亡病例在不断增多。基于临床经验，笔者将新冠病毒感染的中医证治研究介绍如下。
中医病因学研究
新型冠状病毒即为本次疫情的致病“疠气”，也是本病的直接病因；全国各地中医治法纷繁多样而都可收到一定效果，反映了疫病外感邪气的复杂性和临床证候的复杂性
国家卫生健康委公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中增加了中医诊疗部分，明确指出新冠肺炎属中医的疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。认为各地可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况辨证论治，之后各版其实是对上述内容的延续。
湖北武汉的疫情发生在寒冷的冬季，中国科学院院士仝小林参照武汉确诊病例的临床表现，认为寒湿疫毒是主要邪气。中国工程院院士王永炎则认为该病是伏燥和寒邪或湿寒邪气夹杂，性偏于寒性。国医大师薛伯寿也认为本病发生在寒冬，病性重在寒湿。紧接着，支援武汉抗疫的中国工程院院士张伯礼、华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师陈瑞、中国中医科学院西苑医院主任医师苗青以及北京、天津、南京、上海等地的同道们，都认为病邪性质是湿毒、湿热、湿浊，湿邪为主、热邪次之，湿热并重。
中医病因学认为疫病的发生和流行与季节、气候密切相关。清代医家黄元御《四圣心源》云：“外感者，因天地之偏，而人气感知”。即言乖戾的气候条件会影响人体的反应性和抗病能力，非其时而有其气，骤冷暴热，疾风淫雨，人体不能适应寒热剧变，则易感疫邪，而致疫病流行。
武汉疫情暴发于冬季（2019年12月22日至2019年12月30日，正值“一九”前后），从2020年1月23日起，“武汉封城”至2020年4月8日。根据武汉气象局的统计资料显示，当地2020年1月份的降雨量是过去20年同期降雨量的4.6倍。在阴雨湿冷的环境下，人体易受外湿环境影响而产生内湿。但笔者所见武汉气象局的有关资料显示，2019年1月的降雨量与2020年1月相比的确有显著增加。而2019年1月武汉地区的最高气温明显高于前后年份的最高气温，说明当年武汉又是个“暖冬”。所以，单据阴雨湿冷的气候因素论定新冠肺炎因于寒湿似嫌牵强。
中医学的病因是根据临床表现逆推而得的。清代医家钱潢认为“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”。中医学认为身热不扬、乏力、纳呆等为湿类证候所多见。而新冠病毒感染起病隐匿，绝大多数病例是轻症、中型，多无明显发热；武汉等地患者以发热咳嗽、肌肉酸痛、疲倦乏力、胸闷气促、恶心、呕吐纳差、腹胀腹泻、舌质暗红，舌苔腻等，与湿类证候类型相近，这是中医学者认为新冠疫疠因于湿的主要原因。因此新冠病毒属于感受湿毒为主要性质的疫疠邪气，属“湿疫”“湿毒疫”范畴。
“湿”是我们赋予新冠疫疠之邪的六淫属性。但3年来新型冠状病毒感染的临床特征，发生了多种不同的演变。武汉地区的资料显示，当时认为新冠病毒的临床表现是非特异性的，最常见的是发热、干咳、虚弱、咯痰。目前所见奥密克戎毒株感染的患者主要表现为发热、干咳、乏力、鼻塞流涕、咽干痒或痛、嗅觉及味觉减退或消失、结膜炎、肌痛、腹泻，临床症状表现不一样。
目前对于奥密克戎毒株提出了临床表型的概念。英国的ZOECOVID研究发现，BA.1患者咽痛症状显著增加，嗅觉丧失显著减少，还出现了经典症状的显著减少，发生了症状学的变化。奥密克戎BA.1流行期间，有症状感染者的比例显著下降。BA.2流行后，有症状感染者比例出现回升，和德尔塔流行期间大致相同。与德尔塔相比，奥密克戎BA.1流行期间的咽痛显著增加，嗅觉味觉丧失、咳嗽、发热、呼吸急促、肌痛、疲劳虚弱、头疼比例下降。在BA.2流行后，咳嗽、发热、疲劳乏力症状比例再次上升，接近了德尔塔流行期，或与德尔塔流行期持平。
未接种疫苗人群的病死率不同，接种人群的病死率也不同。其临床表型显示了从原始株到阿尔法、贝塔、德尔塔、伽马，以至目前的奥密克戎，病毒株不同，临床特征亦异。即使是奥密克戎的突变亚型，各亚型的临床表现亦有不同的特征，感染BA.5者的重症风险高于BA.2，但仍低于德尔塔。说明不同病毒株感染者的重症率比例也不一样。奥密克戎BF.7有症状的比例增高，咽痛以及病毒性肺炎的比例也在增加。
北京中医医院呼吸科共有医护人员40人，截至目前有36人感染。我们作了初步统计，临床特点为：第一天发热恶寒并见，持续发热为主，伴肌肉酸痛、乏力、头痛，考虑太阳伤寒表证、风寒外束。初起即见口干口渴考虑夹燥，渴不喜饮考虑夹湿。第三天持续发热，伤寒表不解。第五天发热是寒热往来，太阳少阳并病，第七天没有发热。所以感染奥密克戎株的轻症患者以太少合病为主，风寒夹湿夹燥为主要病机。
笔者在前期临床中发现，湿从热化、燥化的居多，寒化较少。而武汉疫情之后，不同地域、不同季节的新冠病毒持续传播至今需要明确湿毒类病因学结论是否具有普遍性，也需要对疫病病因学研究中存在的问题进行反思。
导致疫情的“新型冠状病毒”即为本次致病的“疠气”，是本病的直接病因，即《温疫论》所说的“非风非寒、非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴又可提出“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。”“杂气说”的提出是中医外感热病学说的一大进步。吴又可称杂气为“杂”，实际上在强调其多样性、复杂性，非六气所能涵盖，尽管六气可以相互叠加，也呈现出一定多样性。中医审证求因的方法，理论上只适合以外感六气所致的一般外感病，而不能推知疫病为何种杂气所引发。根据某地气候特征来推论新冠病因，难以得出可以确信的结论。所以全国各地中医治法纷繁多样而都可收到一定效果，反映了疫病外感邪气的复杂性和临床证候的复杂性。
核心病机与传变规律
核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”，全程贯穿着湿毒淫肺、壅肺、闭肺。初早期以湿毒、湿热郁于上中二焦为主，轻型和大部分中型是顺证，重型和危重型多为逆证和坏证
重症新冠病毒感染的临床特征有肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、细胞因子风暴、代谢性酸中毒酸、内环境紊乱、血淋巴细胞减少、毛细血管渗透综合征、弥漫性血管内凝血（DIC）、休克、急性肾损伤、急性心脏损伤等。中日友好医院曹彬教授团队提出了“病毒性感染中毒症（ViralSepsis）”，认为这是一个亟待重视的概念，要早期识别病毒性感染中毒症，以区别于菌血症和脓血症。目前这一观点已经得到了国际学术界的公认。根据这一观点，可以减少广谱抗菌药物的不合理应用，及时启动抗病毒治疗，有可能实现宿主治疗的个性化。
新冠病毒感染和器官损伤的直接证据，就是病毒的直接损伤。新冠病毒的病毒复制和炎症反应是不平行的。病毒复制，肺脏最多，其次是胃肠道、心脏、骨骼肌，再次是肝肾等。炎症反应是肺和网状内皮系统的反应，炎症不等于细胞损伤或者死亡。重症新冠病毒感染肺上皮细胞坏死的病理证据，是肺泡II型上皮细胞显著增生，部分细胞脱落、变性、坏死。发现了透明血栓和肺间质纤维化。重症新冠病毒感染患者肺部的免疫细胞以单核细胞和巨噬细胞为主。新冠病毒感染的危重症患者的炎症标记物IL-1β、IL-6等显著升高，新冠病毒感染重症患者的外周血淋巴细胞计数（主要是T细胞）明显减少。巨噬细胞的过度活化产生了细胞因子风暴和嗜血现象。细胞因子风暴在重症新冠病毒感染中占重要地位。
新冠病毒感染患者的凝血功能异常是新冠病毒感染的另一大特点。德国12例患者的尸体解剖研究，发现了凝血异常，肺栓塞是4例患者死亡的直接原因。另外，临床观察发现D-二聚体的升高与不良预后明显相关。新冠病毒感染血管内皮细胞引起的内皮炎，导致血栓形成和补体过度激活。新冠病毒微血栓广泛形成，引起了国际病理学界的重视。肺泡毛血管血栓的发生率是流感的9倍，心血管血栓数量是流感肺炎的2.7倍。说明新冠病毒感染与流感具有不同的病理生理机制。
新冠病毒感染临床表现出隐匿性和复杂性。轻型、中型临床症状大多轻微，大部分病例可以自愈，部分可向重型、危重型转化。大部分重症、危重症都是由非重症转化而来，重症的诊断难点是低氧血症。临床发现即使有低氧血症的新冠病毒性肺炎年轻患者，对于低氧的耐受性很强，呼吸困难、胸闷等症状都不典型。这是新冠病毒性肺炎与流感及其他肺炎最大的不同点。重症高危人群多发生与基础病变相关的多种合并症，也是其临床表现匿秘性和复杂性的表现。
笔者对2022年12月北京中医医院呼吸科收治的奥密克戎重型和危重型病例做了中医特征分析，发现中型、重型和危重型的临床表现和轻症截然不同，重型和危重型初起少见身痛、头疼、肌肉酸痛，患者发热热度不高，但呼吸道症状明显，喘憋加重，痰中带血明显，多口燥饮水不多，往往喜热饮，也常伴见咽痛、咽干口苦、乏力、咳嗽、痰白，舌红苔厚、脉弦滑。与三年来笔者亲见的千余病例比较，痰中带血者是奥密克戎毒株感染重型和危重型的一大特征，病机表现为本虚标实。
病因以湿邪主体，病位以上焦为主，核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”，全程贯穿着湿毒淫肺、壅肺、闭肺，存在发病的阶段性规律。新冠病毒感染的核心病机和传变规律是：初早期以湿毒、湿热郁于上中二焦为主，初期轻症主要是湿困肺卫上焦；中型以手太阴肺、足太阴脾为主体，卫气同病，湿邪化热，内壅于肺，发热、咳嗽加重，并出现胸闷、纳呆、恶心、呕吐、舌苔黏腻等困阻于脾的表现，胸部影像学检查可见磨玻璃影；重型以疫毒闭肺为主，肺胃不降，并多波及营血；重型迅速向危重型转化，表现为内闭外脱；恢复期则以气阴两虚为主。
轻型和大部分中型是顺证，重型和危重型多为逆证和坏证。笔者认为，明确轻型、中型、重型、危重型的中医证候差别，总结4类病例的中医病性和病位变化特点，分析轻型、中型病例转化为重型、危重型的主要病机，以把握中医药干预的关键节点，是中医病因病机研究尚须解决的核心问题。
老年和患有基础疾病人群的临床表现和演变过程有其显著特点。不同内伤基础的高危人群的核心病机和传变规律，亟待思考和梳理。针对新冠病毒的中医传统辨证体系的传承与创新，也是必须解决的重大问题。笔者认为，重型、危重型病毒性肺炎以低氧血症、呼吸衰竭、ARDS为核心的临床演变过程，不适用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，正所谓“古方今病不相能也”。传统的伤寒学说和温病学说都不能圆满地解决新冠病毒感染的病因病机和传变规律问题，因此必须进行中医辨证理论体系的创新。
病机研究存在的问题
历代医家对疫病的认识都存在个人实践的局限性。中医疫病学发展几千年，并非一直因循守旧，而是在不断回归中创新
中医疫病病机学研究的特点是审证求病机，即中医关于病机的认识是从临床病例调查中得来的。历代医家对疫病的认识都存在个人实践的局限性，经治的疫病种类不同，则总结的疫病治疗经验各异，诊治疫病的实践决定了医家对于疫病的认识。中医关于体质和内伤基础的认识如“体质从化”学说、“同气相求”学说等，具有一定的先进性，患者内伤基础，对于疫病的传变过程和预后终点都有着决定性影响，对于确立中医疫病治则治法也具有重要的指导作用。
与非感染性疾病相比，具有阶段性病程是传染病的主要特点。新冠病毒感染各型的转化过程的阶段性很强，第一阶段，轻型和中型经2~3周好转向愈；重型和危重型在第一周之后即转入进展期，第二周出现急性呼吸窘迫综合征，最后出现多器官功能障碍综合征和继发感染。首都医科大学附属北京地坛医院教授陈志海提出的新冠病毒性肺炎临床过程，根据患者各种感染相关因素的不同，可以在任何一个时间点上中断而痊愈，但病情的逐渐发展不能跨越某个分期。轻症转为重症和危重症，不可能跨越进展期阶段。患者一旦出现进展期症状，病情就进入了“阻击区”，应及时阻断治疗，进展期的截断扭转是中医施治的关键。
三年来，新冠病毒感染的中医临床证治研究取得了一定成果。在基于大样本的临床病理观察基础上，开展了新冠病毒感染的中医证候学调查，明确了以“湿毒”为主的病因和“湿、毒、热、痰、瘀、闭、厥、脱”为核心的病机。中医早期全程参加了新冠病毒感染的临床救治，开展了以“三药三方”等为代表的轻症、中型、危重型病例的临床研究。临床实验证据表明，中医药对于轻症、中型具有缓解临床症状、提高治愈率的作用。中医药早期干预对于减少危重症的发生率、降低病死率具有一定价值。但目前中医临床证治仍有不少问题亟待深入研究，如所感新冠病毒株或其亚型不同对临床表现不同特征的决定作用研究；早知早治有基础疾病老年患者重症和危重症的研究；轻型、中型、重型、危重型各型的中医分期辨证研究；重症不同高危人群的病程传变特征研究；以临床管理、呼吸支持技术为基础的中西结合临床路径研究；基于新冠呼吸衰竭发生机制的中医药干预临床研究等。
中医古籍中关于疫病的论述是抗疫指导思想和理论的源泉之一，阅读中医古籍可以得到很多启发。如戴天章《广瘟疫论》指出温疫有兼夹，即温疫五兼：兼寒、兼风、兼暑、兼疟、兼痢；温疫十夹：夹痰水、夹食、夹郁、夹血、夹脾虚、夹肾虚、夹亡血、夹疝、夹心胃痛、夹哮喘。戴氏指出的“五兼”“十夹”，实指多种不同的基础疾病，这对我们理解新冠病毒感染的病理和临床现象具有重要的借鉴价值。
中医疫病学发展几千年，并非一直因循守旧，而是在不断回归中创新。吴又可《温疫论》：“崇祯辛巳，疫气流行……始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也”。杨栗山《伤寒温疫条辨》序言曰：“王叔和搜罗遗稿……使三百九十七法，一百一十三方，流播人间，传之奕祀不为无功。惜其杂以己意，以温病为伏寒暴寒，妄立四变搀入《伤寒论》中，以致无人不以温病为伤寒，无人不以伤寒方治温病，混淆不清，贻害无穷。”
一成不变的理论体系指导不了纷繁复杂的疫病临床实践，思想理论的创新是必然的。所以要求医家融会新知，与时俱进，传承创新，及时有效地解决实际问题。将传统的理论真知与不断变化的社会需求和不断更新的科学知识紧密结合，是现代中医学发展的重要道路。比如，结合奥密克戎的大流行，对经验方剂加以总结和科学研究，解决抗病毒和调节免疫问题，改善病理损害，实现高危人群的个体化治疗等，都将凸显中医的优势和长处。
中医辨治要点
新冠病毒感染的辨治要点包括辨顺逆、辨内伤基础、辨发热、辨喘促识化源四点。其中应以辨顺逆为先，研判病情轻重及预后
第一辨顺逆。新冠病毒感染应以辨顺逆为先，研判病情的轻重，判断疾病的预后。《温疫论·原病》言：“其迹或从外解，或从内陷，从外解者顺，从内陷者逆。”顺传即温邪自肺传至胃肠的过程，指温邪在肺未传心包，气分之邪流连，不入血分而邪留三焦，三焦不得从外解，而里结于阳明胃肠。如青壮年以及体质无偏颇的人群，感受疫邪病位较为轻浅，多为卫气同病，未传营血即从外解，多为顺证。逆传在温病则为温邪自肺卫内陷心营的过程，即“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。肺主气属卫，心主血属营，故肺和心包的病变分别与卫、气和营、血直接相关，温邪犯肺逆传心包的过程，包含了自卫分传入营血的过程。老年人尤其是素有肺胀、哮证、喘证、胸痹、水肿、消渴等基础疾病者，感邪后高热持续，或无发热，但精神萎靡、喘促气急、心悸，伴咯血，甚至出现紫绀。此即由卫气内陷入营，由肺转损及多脏，多为逆证。
第二辨内伤。辨内伤是辨疫病的重要纲领。内伤不仅指正气虚损不足，还包括体质偏颇、阴阳失衡。临床发现，素体内热者，受邪后易从热化，燥而伤阴；素体阳虚者，感受外邪后易现寒湿之证，邪气入里，寒化而伤阳，多表现为呕吐、腹泻等消化道症状。
第三辨发热。根据发热特点，辨别邪气在表里的病位与病势，辨别风、热、寒、湿邪气的兼夹，结合伴随症状，以了解病情轻重和发展趋势。奥密克戎轻型和中型多有发热，且高热较为常见。重型多为卫气同病，热势迅速增高，口渴舌红。病邪亢盛，正气不能驱邪外出，则邪气入里，出现肺胃气分热盛证候，见持续壮热，咳嗽胸痛，喘急。若热邪夹湿犯于胃肠，则发热不退，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌苔厚腻。危重症多见壮热，邪毒入于心营，逆传心包，或犯于肝经，则见神昏瞻语，四肢抽搐。本病病位主要在肺，肺主皮毛，与大肠相表里，与心相邻，故要注意辨病变的在表在里、在上在中、在气在营，来确定治疗方法。
第四辨喘促、识化源。化源即生化之源。一般称脾胃为“脏腑生化之源”，而笔者认为肺也为生化之源。吴鞠通《温病条辨》指出：“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”还指出：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之……若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。”
辨喘促、识化源，适用于重症、危重症的辨证。肺之化源绝，可表现为呼吸困难，气急浅促，动则加重，鼻扇，咯粉红色血水，神识昏蒙、淡漠，汗出如涌，手足厥冷，口唇爪甲紫暗，舌暗红绛，脉细数或散乱。此时肺不主气，生气之化源衰竭。化源欲绝而见喘促，鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则因血络损伤，而咳粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等症。正如《温病条辨·上焦篇》云：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也”，“至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝”，“化源绝，乃温病第一死法也”。
“化源绝”是温病的重症和危重症死亡的首要病机，笔者提出对于重型和危重型患者要注重“辨喘促，识化源”，以保肺之化源，减少死亡。
中医古籍关于疫病的论述至今仍然是传染病防治指导思想的渊薮，应该好好继承。吾辈急需阅读经典，并与现代传染病学对话，以弘扬传统，融汇新知。治疗上不泥古守旧，坚持以病机、临床疗效为指导，将古方进行加减化裁以更适合本病的治疗。（王玉光 马家驹 首都医科大学附属北京中医医院）
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