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经方在泄泻治疗中的应用十分广泛，常用的有治疗湿热兼表证的葛根芩连汤，脾胃虚弱、气滞湿阻的《外台》茯苓饮，寒热虚实错杂的乌梅丸，阳虚里寒的理中汤、四逆汤，表里俱寒的桂枝人参汤，久泻滑脱不禁的桃花汤、赤石脂禹余粮汤等。唐宋是河南中医药大学教授，全国第四批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者曾跟随侍诊学习，现将其应用经方辨治泄泻的经验总结如下。
分型治疗
葛根黄芩黄连汤
适用证型：适用于太阳与太阴合病，表邪不解，里有湿热，湿热下注引起的泄泻。主要症见腹痛腹泻，发热恶寒，汗出或口渴，大便臭秽，肛门灼热，小便短赤；舌质红，薄黄腻，脉滑数或濡数。
治则方药：清热利湿，兼解表邪。方用葛根黄芩黄连汤。葛根30g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草10g。
临证加减：若湿重者，加苍术、薏苡仁、白豆蔻以祛湿止泻；脾虚者，加党参、茯苓、白术以健脾燥湿；大便带血者，加地榆炭、槐米碳、白茅根以清热止血；下痢不止者，加白头翁、鸦胆子以清热止痢；兼有风热表证者，加金银花、连翘、薄荷以疏散风热；若是暑湿入侵，表里同病者，可加新加香薷饮以解暑清热，利湿止泻。
用药浅析：本方出自《伤寒论》第34条，原治表邪化热入里，里热下迫大肠所致的下利不止。方中葛根解肌清热，升阳止泻。《名医别录》谓葛根主治“伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理……”。黄芩、黄连苦寒清热燥湿，坚阴止痢。甘草甘缓和中，调和药性。《伤寒贯珠集》曰：“邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其法亦表里两解之法……葛根解肌于表，芩、连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。”
理中丸合藿香正气散
适用证型：适用于太阳与太阴合病，表邪不解，里有寒湿，脾失健运引起的泄泻。主要症见恶寒重，发热轻，大便清稀如水样，脘腹冷痛，无汗，口淡不渴，脘闷纳呆；舌质淡，苔薄白腻，脉濡。
治则方药：温中解表，健脾化湿。方用理中丸合藿香正气散加减。党参15g，炒白术12g，干姜10g，藿香15g，陈皮10g，姜厚朴10g，法半夏12g，紫苏叶10g，白芷10g，茯苓15g，大枣5枚，甘草6g。
临证加减：若表邪较重者，加荆芥、防风、羌活以疏风散寒；若湿盛苔腻者，加佩兰、砂仁、苍术以健脾祛湿；若里寒较甚者，加淡附片、肉桂以温阳散寒；腹泻明显者，加炒山药、炒车前子、炒山楂以健脾利湿止泻；纳食呆滞者，加炒麦芽、炒神曲、炒山楂以消食化滞。
用药浅析：理中丸出自《伤寒论》第386条和396条，原治脾胃阳虚引起的霍乱吐泻和唾液分泌过多。方中党参、炒白术、甘草益气健脾，燥湿止泻；干姜温中散寒，扶阳抑阴。《成方便读》谓理中丸“此脾阳虚而寒邪伤内也，夫脾阳不足，则失其健运之常，因之寒凝湿聚。然必其为太阴寒湿，方可用此法……”。藿香正气散中的藿香辛温散寒，芳香化湿；陈皮、法半夏、姜厚朴理气降逆，燥湿除满；紫苏叶、白芷解表散寒，理气宽中；茯苓健脾渗湿；大枣补益调中。
《外台》茯苓饮
适用证型：适用于脾虚气滞，水湿内停引起的泄泻。主要症见肠鸣腹泻，胸闷脘胀，泛吐清水，纳食呆滞；舌质淡红，苔薄白腻或白滑，脉缓或濡。
治则方药：益气健脾，理气和胃，利湿止泻。方用《外台》茯苓饮加味。人参10g，茯苓15g，炒白术15g，炒山药30g，炒薏苡仁30g，炒车前子（包煎）30g，炒枳实6g，陈皮9g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草6g。
临证加减：纳差明显者，加炒麦芽、炒谷芽、炒山楂以消食化滞；中气下陷者，合补中益气汤以补中益气，升阳止泻；腹泻无度者，加煨诃子、赤石脂、禹余粮以收涩止泻；腹痛欲泻、泻后痛减者，合痛泻要方以疏肝理脾，缓急止痛。
用药浅析：本方出自《金匮要略》，原治脾胃虚弱，饮聚成痰的痰饮病。方中人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，燥湿止泻；大枣、生姜健脾和胃止呕；炒枳实、陈皮理气消痞，使补而不滞，陈皮还能协助生姜以和胃止呕；又加炒山药、炒薏苡仁、炒车前子健脾利湿而止泻。
乌梅丸
适用证型：适用于寒热虚实错杂型泄泻。慢性泄泻的病机主要是脾虚湿盛，若病久及肾，则易呈现寒热虚实错杂之证。主要症见水样大便或溏便，大便夹有黏冻，每日数次或十余次，便前肠鸣腹痛，便后痛减；神疲乏力，心烦嘈杂；舌稍红、苔白腻，脉沉细。
治则方药：温肾暖脾，清热燥湿，酸涩止泻，方予乌梅丸加减。乌梅20g，党参15g，黄连6g，黄柏10g，细辛3g，川椒6g，当归10g，桂枝10g，肉桂3g，制附子6g，干姜9g，煨诃子30g，甘草6g。
临证加减：肝郁脾虚者，合痛泻要方以抑肝扶脾；脾虚者，加炒山药、茯苓、炒白术以健脾化湿；湿热重者，去川椒、桂枝、制附子，加白头翁、苦参、黄芩以清热燥湿；寒湿重者，去黄柏，增加肉桂、制附子用量；久病伤阴者，可加太子参、山药、石斛以益气养阴。
用药浅析：乌梅丸出自《伤寒论》第338条，原治寒热虚实错杂引起的蛔厥或久利。方中乌梅酸涩止泻，党参、当归益气补血而扶正，黄连、黄柏清热燥湿，细辛、川椒、桂枝、干姜、制附子温肾暖脾而助运化，煨诃子涩肠止泻，甘草调和诸药。《伤寒来苏集·伤寒附翼》曰：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方……久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”
赤石脂禹余粮汤合桃花汤
适用证型：适用于虚寒下利、大肠滑脱证。主要症见腹泻或久痢不止，日夜无度，脘腹冷痛，腹痛绵绵，喜温喜按，小便短少不利，脱肛下坠；舌淡苔白，脉迟弱或微细。
治则方药：温阳散寒，升举阳气，收敛止泻。方用桃花汤合赤石脂禹余粮汤加味。赤石脂（冲服一半）30g，禹余粮30g，煨诃子30g，干姜15g，煨葛根30g，柴胡6g，升麻6g，粳米50g。
临证加减：若脾肾阳虚者，合四逆汤以温肾壮阳，回阳救逆；脾虚湿盛者，加炒山药、茯苓、炒白术以健脾止泻；短气乏力明显者，加红参、黄芪、山茱萸以大补元气，收敛固脱；纳食减少者，加炒鸡内金、鸡矢藤、炒山楂以消食化滞。
用药浅析：赤石脂禹余粮汤、桃花汤出自《伤寒论》第159条和306条，原治反复误用泻剂致下焦虚寒，大肠滑脱不禁的下利。此方对实邪未尽者，则非所宜。方中赤石脂、禹余粮、煨诃子涩肠止泻固脱，赤石脂一半用末冲服，令其留着于肠中，吸附水液，对虚寒性泻痢多能取效；干姜温胃暖脾，粳米补益脾胃；另加煨葛根、柴胡、升麻以生津止渴，升阳止泻。正如刘渡舟在《伤寒论讲解》中所说：“阳衰不能温化脾土，中焦失运，寒气凝滞，故腹痛下利。阳气衰不能摄血，不仅下利不止，还夹有脓血。利久不止，势必伤阴，而见小便短少不利。治疗仍用桃花汤温阳散寒，涩肠固脱……赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，直抵下焦血分，收涩固脱，止血止泻。干姜辛温，入脾胃经，温中散寒，守而不走。粳米甘温，益气调中，补久利之虚。”
四逆汤、桂枝人参汤合四神丸
适用证型：适用于脾肾阳虚型泄泻。主要症见水样大便或晨泄，稍进油腻则腹泻加重，神疲乏力，畏寒肢冷，脘痞腹胀，纳食呆滞；舌质淡、苔薄白，脉沉细弱。
治则方药：健脾温肾，收敛固涩，渗湿止泻。方予四逆汤、桂枝人参汤合四神丸加减。人参10g，茯苓15g，炒白术12g，煨诃子30g，补骨脂15g，制吴茱萸9g，五味子9g，煨肉豆蔻9g，干姜9g，桂枝9g，肉桂3g，淡附片6g，甘草6g。
临证加减：腹胀明显者，加木香、陈皮、炒枳壳以理气行滞；腹痛者，加炒川楝子、醋延胡索、炒白芍以疏肝理气、缓急止痛；湿重者，加苍术、厚朴、白豆蔻以运脾化湿；中气下陷者，加小量柴胡、升麻和煨葛根以升举阳气；久泄滑脱不禁者，加炒山药、赤石脂、禹余粮以健脾益气，涩肠止泻。
用药浅析：《伤寒论》第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里……救里宜四逆汤”，四逆汤在此条文中是治疗误下伤阳、脾胃虚寒引起的下利。《伤寒论》第163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。可见桂枝人参汤是治疗里寒而表未解的下利，虽与葛根黄芩黄连汤一样是治疗误下引起的下利，但二者有寒热虚实之别。如《伤寒经注·太阴辨证》曰：“表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞硬者，治以桂枝参术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。”方中人参、茯苓、炒白术、甘草健脾益气，渗湿止泻；桂枝、干姜温里散寒，制附子、肉桂以加强温补肾阳之力；四神丸中的煨肉蔻、补骨脂、制吴茱萸、五味子温肾暖脾，涩肠止泻；另加煨诃子收敛固涩。《本经逢原》谓诃子“生用清金止嗽，煨熟固脾止泻”。诸药相伍，使脾阳得健，肾阳得复，湿化气畅，则泄泻得止。
辨治体会
泄泻的发病率较高，急性者病程较短，其病机主要为脾虚湿盛、感受外邪，外邪以寒湿和暑（热）湿之邪较为常见，此类病邪除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接损伤脾胃，使脾胃失于运化功能，引起泄泻。正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》中所说：“湿盛则飧泻，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？”慢性泄泻者病程较长，顽固难愈，严重影响患者的生活质量，成为临床治疗的难题之一。其病机主要为脾肾亏虚，寒热虚实错杂，而脾虚湿盛最为关键。如《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·阴阳应象大论》载：“清气在下，则生飧泻……湿盛则濡泻。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《景岳全书·杂证谟·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，及致合污下降，而泻痢作矣。”
唐宋认为，治疗慢性泄泻益气补脾药剂量宜大，而温热之品剂量宜小，收涩药亦可予稍大剂量。合并气虚下陷者，若纯用补益、收涩之剂难以收功，则宜配合煨葛根、柴胡、升麻等升发脾胃清阳之品。需要注意的是，对于顽固性腹泻的治疗，不可分利太过，以免耗气伤阴。“泄泻不利小便，非其治也”只适用于部分急性泄泻，而不适宜于久泻。
对病久寒热虚实错杂的患者，唐宋喜用少量苦寒之品，如黄连、黄柏等。一是寒能清热、苦能燥湿；二是苦能坚阴、益胃厚肠。湿邪郁久，易于化热而成湿热之证，此时即使患者无明显的湿热之象，若单纯应用补脾温肾之剂效果不佳时，也应该考虑潜在湿热的存在，可予温清并用、补涩结合的乌梅丸进行治疗。
验案举例
张某某，男，45岁。2015年4月23日初诊。患者三年前贪凉饮冷后出现腹泻，当时未及时治疗，以至于泄泻时轻时重、反复发作，近半年来症状逐渐加重，曾服诺氟沙星胶囊、结肠炎丸、参苓白术颗粒等药治疗，效果均不佳。现症见：肠鸣腹泻，大便呈稀水样，每日5~6次，腹部隐痛，喜温喜按，面色苍白，形体消瘦，畏寒肢冷，纳食呆滞。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱。
中医诊断：泄泻（脾肾阳虚证）。
治则：健脾温肾，收敛固涩，渗湿止泻。
处方：人参10g，茯苓15g，炒白术12g，煨诃子30g，补骨脂15g，制吴茱萸9g，五味子9g，煨肉豆蔻9g，桂枝9g，肉桂3g，干姜10g，制附子6g，甘草6g，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎早晚分服。并嘱其忌生冷、油腻及不易消化的食物。
4月30日二诊：腹泻次数明显减少，大便溏薄，每日3次，余症好转，惟食欲欠佳。舌质淡，舌体稍胖大，苔薄白腻，脉沉细。守上方加陈皮10g、炒麦芽12g、炒山药20g。14剂，水煎服。
5月15日三诊：临床症状基本消失，大便稍稀，每日1~2次，食欲增加。舌淡红，苔薄白，脉细缓。处方：人参10g，茯苓15g，炒白术12g，炒山药20g，补骨脂15g，制吴茱萸9g，煨肉豆蔻9g，肉桂3g，干姜10g，制附子6g，甘草6g，大枣5枚。续服20天后泄泻痊愈，随访半年病未复发。
按患者贪凉饮冷后伤及脾胃，脾虚湿盛，日久脾病及肾，而致脾肾阳虚，故治宜健脾利湿、温补脾肾，使脾肾健旺则腹泻自止。方中桂枝人参汤、四逆汤健脾化湿，温补肾阳；四神丸加茯苓、煨诃子以补肾健脾，收敛止泻。二诊时患者食欲欠佳，故加入陈皮、炒麦芽、炒山药以健脾醒胃，消食化滞；三诊时患者腹泻次数明显减少，阳虚症状已明显改善，故减去温燥的桂枝和收敛固涩的煨诃子、五味子。药证相符，故获痊愈。（李广 河南中医药大学第三附属医院）
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