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冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)是一种因冠状动脉发生粥样硬化病变导致血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧而形成的心脏病，主要症状为胸闷、胸痛，严重时胸痛彻背、短气、喘息不得卧，发病部位通常位于左前胸或胸骨后方，可能伴随压榨感、挤压感、烧灼感。本病发病可能受劳累、寒冷刺激、情志不畅、饮食不节等各种因素影响，常与高血压病、高脂血症、糖尿病等各种中老年基础疾病相关[1]。近年来，我国冠心病的死亡率仍逐年上升，是心力衰竭患者的主要病因之一[2]。部分患者疼痛明显但狭窄并不严重、病程迁延不愈，西医治疗效果并不理想。中医治疗冠心病强调从整体出发，根据辨证论治的原则，多层次综合调理以改善患者临床症状。本文结合医案1则，总结冠心病辨治经验。
1 冠心病的病因病机
冠心病的中医病名有“胸痹”“心悸”“心痛”“真心痛”“胸痹心痛”等，如《灵枢·五邪》载：“邪在心，则病心痛。”对于本病的成因，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不久，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微”是上焦阳气不足之象，“阴弦”是阴寒邪盛之证[3]。疾病的发生与邪正的盛衰密切相关，“所以然者，责其极虚也”强调本病以正虚为主，正虚导致邪盛蓄积。“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”,进一步强调“阳微”与“阴弦”是冠心病发病的主要原因。《灵枢·厥病》提出五脏之气相干，上逆犯心包络会引起“肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”5种“厥心痛”。
国医大师刘志明教授对“阳微阴弦”理论有独到的见解，认为冠心病的主要病因在于宗气不足、心阳亏虚，而其根本原因为肾元匮乏[4]。因此，从心、肾出发论治冠心病，能达到治病求本、标本兼治的效果。王清海[5]认为冠心病的病因主要包括“郁”“瘀”“痰”“虚”。李京等[6]认为，胸痹心痛的病因病机为寒邪侵袭、痰瘀阻滞、饮食不节、七情内伤等。在总结前人治疗经验的基础上，王永刚等[7]归纳胸痹的病因病机，认为冠心病以肾虚为本，以郁结、毒邪、血瘀、痰浊为标。
综上，本病的发生不仅与心功能失调有关，还与肝、脾、肺、肾等功能失调紧密联系。胸痹是在心之气血阴阳不足或肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调的基础上，气滞、血瘀、痰浊等病理产物阻碍心脉畅通，加之寒冷刺激、情绪波动、劳累等因素，导致胸阳痹阻，心脉拘急挛痛而成[8]。
2 冠心病的治疗
冠心病属于本虚标实之证，主要病理因素也分为两种，实证因素有气滞、血瘀、痰浊等，虚证因素有心虚、气虚、阳虚等[9]。关于冠心病的临床分型，目前尚无统一的标准。焦树德等[10]将胸痹心痛分为心血瘀阻证、痰浊内阻证、寒凝血脉证、心气阻滞证、气虚血瘀证和热毒损脉证等。尤金枝[11]通过总结前人经验，将冠心病中医证候的演化规律概括为虚性和实性两大因素，其中虚性因素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、肾虚等，实性因素包括气滞、寒凝、血瘀、痰浊、水饮、内毒等。《中医内科学》将本病分为心血瘀阻证、痰浊内阻证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证6种证型[8]。笔者根据文献记载，结合多年来理论学习和临床经验，从气阴两虚型、气虚痰浊型、气虚血瘀型、肾虚血瘀型、气滞寒凝型5种证型探讨冠心病的治疗方法。
2.1 气阴两虚型
气阴两虚型冠心病患者通常会出现心悸乏力、胸闷隐痛等症状，并常伴有头晕目眩、自汗、手足心热等症。气虚则脾胃运化失调，清阳无法上达头目，导致头晕目眩、气短等症状。此外，由于阴液减少，脏腑功能减退，可出现五心烦热、潮热盗汗等症状。治疗宜以补气益阴为原则，予人参芍药散加减对症治疗。组成：党参片30 g, 黄芪30 g, 当归20 g, 麦冬20 g, 白芍15 g, 五味子15 g, 丹参15 g, 炙甘草15 g, 玉竹15 g, 生地黄15 g, 黄精15 g。党参、黄芪搭配可增强补气效果。血为气之母，在补气的同时当兼顾补血，加当归补血活血。丹参配合当归能增强活血效果，还可安神，治疗因血不养心导致的心悸。白芍敛阴止汗、养血。生地黄、玉竹、黄精、麦冬滋阴清热。五味子收敛固涩、宁心。全方用药温和，将原方中人参替换为党参，取其平补之力，更适合治疗慢性虚弱病患者，避免因药力过猛导致虚不受补。
2.2 气虚痰浊型
本证型患者临床主要表现为疲乏、气短、肢体困重、形体肥胖、舌淡或紫暗、苔厚腻、脉弦滑等。痰性重浊黏滞，导致胸阳心脉受阻，气机不畅，出现胸闷、胸痛症状；痰湿困脾导致肢体困重，久痛入络则痛引肩背；久病，心脾气虚，故疲乏、气短。治疗应以祛痰化浊、补气养心为原则，选用温胆汤加减治疗。组成：清半夏20 g, 胆南星15 g, 陈皮15 g, 茯苓15 g, 党参片20 g, 丹参20 g, 川芎15 g, 甘草片15 g。本方主治气虚痰浊偏痰热之证。方中清半夏、胆南星宽胸涤痰，陈皮、党参、茯苓补气理气，丹参、川芎活血化瘀，甘草调和诸药。诸药共奏化痰祛瘀、补气活血之功。若患者痰浊日久伴气滞之证，可用瓜蒌薤白半夏汤化痰行气；若痰瘀互结，胸闷刺痛，舌质紫暗，可加桃仁、红花、赤芍、当归等活血之药。
2.3 气虚血瘀型
气为血之帅，气虚无力推动血液运行，则气血瘀滞，不通则痛。气机升降失常也会影响血液运行。血又能载气，气依附于血，随血液运行而循行周身，血瘀则气机运行更加不畅，形成恶性循环。临床所见冠心病证型多为血瘀证，主要表现为胸胁或其他部位疼痛固定不移、拒按，舌淡暗或有紫斑、紫点，脉涩。根据脏腑辨证理论，气虚血瘀型冠心病治疗宜以补气活血为原则，选用血府逐瘀汤加减。组成：党参片30 g, 黄芪30 g, 当归20 g, 桃仁20 g, 柴胡15 g, 川芎20 g, 地龙15 g, 麸炒白术15 g, 茯苓15 g, 甘草片15 g。脾胃为后天之本，为气血生化之源。本方以党参、黄芪补脾虚，兼补气虚；当归、桃仁、川芎活血行气，化瘀止痛；柴胡疏肝解郁，升举阳气；地龙长于通经活络，与黄芪、川芎、当归等配伍可治疗气虚血滞证；白术、茯苓健脾祛湿，宁心安神；甘草调和诸药，并调气血。
2.4 肾虚血瘀型
肾为先天之本，对津液、血液的生成和运行起重要作用，津液和血液能滋养五脏六腑，并维持机体正常功能。精血同源，肾阴亏虚会导致血脉亏虚，血行不利，从而产生瘀血症状。临床上此证型主要表现为腰膝酸软、舌红少苔、脉沉细数等症状。此外，肾虚血瘀证也包括肾阳虚血瘀，表现为畏寒、四肢凉、少汗等症状。本证患者治疗应以补肾活血为原则，选用六味地黄丸加减。组成：熟地黄20 g, 牡丹皮15 g, 山药15 g, 山萸肉15 g, 枸杞子15 g, 女贞子10 g, 桃仁10 g, 鸡血藤10 g。本方选用经典方剂六味地黄丸以“三补”配伍“三泻”,以“三补”补肝、脾、肾为主，加枸杞子、女贞子等使补肾之力更佳；以“三泻”为辅，祛瘀血使脉道通利，加桃仁、鸡血藤增活血祛瘀之效。肾阳虚者，可加杜仲、菟丝子等以温肾阳。
2.5 气滞寒凝型
本证型患者以胸闷如绞、感寒痛剧为主要症状，或可兼面色苍白，四肢不温，胸痛彻背，背痛彻心等次要症状，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。患者素体阳虚，易生寒邪，导致胸阳阻滞，阳气不达四末，故四肢不温；复感寒邪，可突发绞痛，又因体弱气虚，虚实夹杂，故疼痛时作时止；胸阳痹阻，气机不畅，进而产生胸闷、心悸等症状。基于通阳散瘀的治疗原则，自拟温阳活络汤治疗此证。组成：桂枝20 g, 全瓜蒌20 g, 薤白15 g, 炮附片10 g(先煎),干姜20 g, 桃仁15 g, 当归15 g, 赤芍15 g, 川芎15 g。若患者乏力严重，加黄芪20 g, 党参片20 g; 若患者心痛剧烈，加延胡索20 g。本方由瓜蒌薤白白酒汤与血府逐瘀汤加减而成。方中全瓜蒌宽胸散结，清化痰热；薤白温阳，散瘀结，祛寒凝，为治疗寒凝胸痹要药。二药共用，可治胸阳不振之胸痹。桂枝温阳，干姜、附子辛热，尤其适用于治疗虚寒痹证；桃仁、当归、赤芍、川芎活血祛瘀，行气止痛。
3 病案举隅
患者，女，77岁，2020年9月4日初诊。主诉：反复阵发性胸闷痛3年，加重1周。患者3年来反复出现胸闷痛，可放射至肩背，并伴有心悸、乏力、气短、头晕等症状，劳累后加重，休息后稍缓解。曾自行服用硝酸异山梨酯等药物(具体用法用量不详),但效果不佳。患者有高血压病和腔隙性脑梗死病史，1周前因过度劳累上述症状进行性加重，气短明显。现症见：胸闷痛频作，疼痛部位固定不移，心慌乏力，气短，头晕，汗出，怕冷，舌质红，苔薄白，脉沉细数。心电图示：ST-T改变。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹心痛，气阴两虚兼血瘀型。
处方：党参片30 g, 麸炒白术30 g, 当归20 g, 五灵脂10 g(包煎),杜仲15 g, 麦冬20 g, 白芷15 g, 五味子15 g, 丹参15 g, 甘草片15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。
2020年9月10日二诊：患者胸闷痛较前改善，但仍心慌乏力、气短，舌质淡红，苔薄白而润，脉沉细。在初诊方基础上加黄芪30 g。7剂，服用方法同上。
2020年9月16日三诊：患者胸闷痛、心慌乏力、气短等较前明显改善，睡眠较差，难以入睡，二便尚可，舌质红，苔薄白，脉沉细。在二诊方基础上加炒酸枣仁、远志各15 g。
2020年9月25日四诊：患者胸闷痛、心悸等症状明显改善，睡眠好转。予三诊方7剂，服用方法同上。嘱患者坚持低盐低脂饮食，忌烟酒和熬夜，注意劳逸结合。
按语：根据患者症状可辨证为气阴两虚兼血瘀。气虚则血液无法正常运行，进而心脉失养，心神不宁，最终出现心悸症状；气行则血行，气虚，血液运行不畅，无法正常濡养周身，故出现心慌乏力、气短、头晕、怕冷、汗出等症状；久病入里则见舌红、苔薄白、脉沉细数。方中重用党参、麸炒白术以补气；五灵脂、杜仲、丹参散瘀止痛；当归补血活血；麦冬养阴；白芷辛散温通，长于止痛；五味子生津敛汗，宁心安神；甘草作为使药，调和诸药。二诊时患者仍心慌乏力、气短，加黄芪以重补气。三诊时患者睡眠较差，难以入睡，加酸枣仁、远志养心安神。四诊时患者诸症改善，予三诊方巩固疗效。
4 小结
“阳微”与“阴弦”是冠心病发病的主要原因，治疗时应详细询问患者病史、现有症状等，辨证应重视整体情况，不能仅凭单一症状确定证型。冠心病病因复杂，常伴其他基础疾病，辨证时应抓住主要矛盾。究其本质，冠心病是血管内斑块沉积导致的血行不畅，瘀血是病理产物，因此治疗时应重视斑块和瘀血之间的关系，临证时虽然证型不同，但活血药应贯彻治疗始终，并根据患者的具体情况调整药物剂量及疗程，以达最佳疗效。
来源：中国民间疗法 作者：鞠仪晴 吴春平 高翯
黑龙江省中医药科学院 黑龙江省中医医院
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