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肝炎

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黄芪治疗各种慢性肝病 使用黄芪的经验总结

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-04-25
黄芪,又名北芪、黄耆等,为临床常用药物,主入脾肺二经,《神农本草经》载其“味甘微温。主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病”,具有益气固表、敛汗固脱、托毒生肌、利水消肿等功效。岐黄学者吕文良系中国中医科学院广安门医院主任医师、教授,长期从事中医临床工作,学验俱丰,在临床上常用黄芪治疗各种慢性肝病。现将其使用黄芪的经验总结如下。
 
扶正祛邪
 
我国慢性肝病患者多为慢性病毒性肝炎,如乙型病毒性肝炎、丙型病毒肝炎。许多医生认为慢性病毒性肝炎的病机为湿热疫毒内蕴,在治疗时皆以清热解毒为主。吕文良认为若人体正气充足,则外界湿热疫毒之邪难以入侵,不能发病,即“正气存内,邪不可干”;但若因劳倦过度等耗伤正气,不能御邪于外,则机体感邪而发病,表现出本虚标实的病理特点。正气愈虚,邪气愈加深入;邪入愈深,又愈加耗损正气,终至正虚邪恋,疾病经久不愈。故应重视慢性肝病患者“正虚”的本质。目前临床治疗慢性肝病存在不辨患者病情与体质,盲目将清热解毒贯彻疾病治疗全过程的情况,因此正气耗伤者大有人在,尤其是慢性病毒性肝炎患者。此外,疾病的预后是正邪斗争的结果,正气充足,则可奋起而抗邪,使邪气渐趋衰减,疾病向愈。若患者正气亏损,无力祛邪,则可能出现药证相符,治疗亦难起效的情况,导致疾病迁延不愈,甚或病情加重。
 
吕文良在临床上治疗慢性肝病时常用黄芪益气以扶正,一方面可鼓舞正气,御邪于外,使肝脏免受湿热疫毒再侵,避免疾病反复发作和出现合并症,达到不治肝而肝病自愈的目的。另一方面,还能鼓动正气祛邪,使祛除体内湿热疫毒更加顺畅、彻底,加快疾病的康复,类似西药“抗病毒”的作用。黄芪甘温,益气固表,扶正祛邪。疾病初期,正虚不甚,吕文良以祛邪为主,仅辅以少量生黄芪益气以防伤正;疾病中后期,邪实愈甚,正气日渐虚损,吕文良在祛邪的同时亦重视扶正,使用大量生黄芪,常与防风、炒白术等配伍使用,仿玉屏风散之义以增强扶正祛邪之力,力促机体正气复原,不致留有余邪。
 
益气健脾
 
吕文良认为脾虚贯穿慢性肝病的整个病程。疾病初期,因饮食不节,情志抑郁等可损伤脾脏;后期体内湿热毒邪内蕴、肝失疏泄,横逆犯脾等均可累及脾脏,使脾脏更虚。而《金匮要略》中提出“四季脾旺不受邪。”表明脾脏功能正常是人体正气旺盛之本;若脾气亏虚,则气血生化乏源,正气亦不足,将影响慢性肝病的治疗和愈后。此外,水的代谢,“其源在脾”。若中土运化失职,则体内津液输布失常,聚而为湿为肿,进一步加重病情。另一方面,“见肝之病,知肝传脾”,慢性肝病患者除有肝区不适外,多伴有乏力、食欲不振、便溏等脾虚表现。
 
吕文良指出在治疗慢性肝病时应注意健脾。脾脏健运,则人体气血充足,正气不虚,水液得布,还可使脾土免受肝木克伐,既可缓解患者病情,还可延缓和阻止疾病发展,加速病愈,体现了中医“治未病”的思想。黄芪甘温,主入脾胃二经,李东垣所拟益气健脾诸方,大都选用黄芪为君以补中焦脾胃之元气。吕文良临证在选用生黄芪益气健脾的同时,常配伍茯苓、炒白术、山药等健脾祛湿,姜厚朴、法半夏等理气燥湿消痰;湿邪较盛时还可加用藿香、佩兰、苍术以芳香化湿,分消湿邪。
 
补益肝气
 
慢性肝病久延,除耗损正气外,还可导致脏腑气血阴阳亏虚,气化失常,进而出现以本虚为主,兼有气滞、血瘀、水停等虚实夹杂的病理表现。其中以肝脾肾亏虚最为典型。肝主藏血,故一般所说的肝虚证多指肝血不足。秦伯未提出肝虚应该包括肝血虚、肝气虚、肝阳虚、肝阴虚4种。因肝体阴而用阳,以血为体,以气为用,而血属阴,气属阳。其认为正常的肝气和肝阳皆能使肝升发和条畅,而肝气虚为肝阳虚之渐,肝阳虚是肝气虚之甚,故临证不考虑肝气虚而只重视肝血虚是不全面的。当代名医张伯臾也指出“临床中肝气虚、肝阳虚并不少见,在肝炎、肝硬化患者中尤多”。因此,在慢性肝病治疗过程中补益肝气也是一个不容忽视的问题。张锡纯在《医学衷中参西录·黄芪解》中指出,“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,原有同气相求之妙用。”认为黄芪补肝气最为有效,且补而能升肝气。
 
参考名家经验,吕文良在临床上治疗神疲乏力,面色少华,气短或懒言,耳鸣失聪,抑郁寡欢或烦躁不安,思维迟钝,胸胁满闷,喜引太息,少腹坠胀,多梦善恐,唇淡,舌胖或有齿痕,脉虚无力等慢性肝病肝气虚患者时常重用黄芪以补益、升发肝气;黄芪兼能健脾,脾气健运,肝得水谷精微之滋养,则肝气化生有源。同时配伍柴胡、香附等疏肝理气药使补而不滞,避免因补气而增胀满之弊,还可增强肝的疏泄功能,此即“凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之覆杯即见效验。”又叶天士曾云:“人身左升属肝,右降属肺。”可见肝肺之气交相感应,肺气肃降有利于肝气升发。吕文良取其义,在选用黄芪补益肝气的同时常稍佐杏仁以降肺气,使肝气充足而升发,肝脏疏泄有权,则气机调畅,气血疏达,津液输布,气郁血瘀水停之病不生。
 
益气活血利水
 
慢性肝病发展至晚期,患者多会出现肝硬化腹水,表现为腹部膨隆、胀满,腹壁静脉曲张等。临床对肝硬化腹水的治疗,多采用活血利水、峻下逐水等治法。吕文良认为此期虚实夹杂,虽可见瘀血阻于肝络,水停腹中等邪实之象,但此时正气已大虚,甚至衰败,血失其帅,脾失运化,肾失开阖,津血运行输布失常。此时若单纯治以活血化瘀逐水,虽短期效果尚可,但治标不治本,病情易反复发作;且有动血之虞,恐生出血之症。
 
吕文良强调此期的病机以正虚为本,邪实为标,其治疗应着力于益气,即使在“急则治标”阶段,亦当逐水不忘扶正。关幼波亦云:“凡治肿者必先治水,治水者必先治气。”黄芪益气以帅血行,还兼具健脾、利水之功,使气旺则血行,瘀去络通,水湿自除。临床上许多医家均用黄芪治疗肝硬化腹水。另外,水之代谢,“其源在脾,其布在肺,其司在肾”。肝硬化腹水患者体内气机升降失职,进而可出现三焦不通,决渎失调,表现为大量腹水的同时,还往往伴有一侧或双侧胸腔积液,小便短少等症状。此时除疏肝健脾温肾,以疏通中焦和下焦外,还应开发上焦以行水。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“黄芪之性,又善利小便”。黄芪补益肺气之余,兼具升发之性,可通过补益升提宗气,使胸中肺气充足,再稍佐杏仁以恢复其宣发肃降之性,疏利上焦,使水道通调,引水湿之邪从小便而去,此即“提壶揭盖”法。三焦疏利,决渎在职,则血随气行,渠通水畅,腹水渐消。故吕文良认为治疗肝硬化腹水非黄芪不得为功。临床治疗此期病人时常以黄芪60g为起始量,根据患者病情调整用量,最高时可用至200g。并配伍焦山楂、穿山甲粉、芒硝、醋鳖甲等活血化瘀软坚;车前草、牵牛子等利水消肿以达标本兼治之功。
 
典型医案
 
陈某,男,68岁,初诊:2016年9月12日。患者于2年前无明显诱因出现腹部胀满,就诊于当地医院,诊断为肝硬化腹水,自身免疫性肝炎。腹腔积液最大前后径120mm。予西药治疗(具体不详),几度腹水消退,但不久又起,腹胀难忍,尿量少。服利尿剂后尿量1000ml/天。后就诊于北京某医院,予熊去氧胆酸,水飞蓟宾治疗,效果欠佳。刻下症:倦怠乏力,腹部胀满,腿软,双下肢不肿,纳差,眠可,大便溏,尿量少,舌质淡,苔白,脉沉细缓。腹部超声提示:①肝弥漫性病变。②肝内高回声团。③胆囊壁增厚,胆囊壁胆固醇结石。④脾大(5.5cm×16cm),腹腔积液(最大前后径5.6cm)。
 
上腹部加强CT提示:①肝硬化,腹水,脾大(厚6.9cm),食管下段及贲门区静脉曲张。②左肾肾盂及输尿管起始管腔略扩张,管壁增厚。③腹膜后多发小淋巴结。
 
诊断:(气血两虚、水湿内停型)鼓胀(西医称为自身免疫性肝炎;肝硬化;腹水)。
 
治法:补益气血,活血化瘀,利水消肿。
 
方药:生黄芪60g,焦三仙各20g,陈皮12g,茯苓20g,黑白二丑各9g,炒杏仁15g,姜厚朴30g,生甘草12g,炒白术20g,防风9g,半枝莲9g,生薏苡仁30g,醋莪术6g,山药60g,蜂房9g,白芍30g,蜜甘草12g,芒硝(冲服)3g,生地黄12g,干姜6g。治疗经过:以上方为主,随症略有加减,黄芪用量逐渐增加至100g,服药90剂,患者精神好转,腹胀减轻,纳眠可,大便成形,尿量尚可。舌质淡暗,苔薄白;脉沉细缓。继续巩固治疗。
 
按本例重用生黄芪至100g以益气活血利水,与茯苓、山药、生薏苡仁、白芍相配,更具健脾渗湿,补气养血之效;焦三仙消食和胃,兼有活血之效。陈皮、姜厚朴行气消痞利水而消胀,助脾健运;炒杏仁宣降肺气,以开上焦,增强利水之效;生甘草、半枝莲清热解毒;“血不利则为水”,活血是利水的关键,逐水利尿之剂须与活血化瘀之品共用方能奏效,故用醋莪术、芒硝活血化瘀软坚,标本兼治;生地黄养阴,防利水而伤阴;干姜温中以散水寒。全方重在调和气血,重用生黄芪补气以促血行,血行则水湿自化。正如关幼波所说“见水不能治水,见血不能治血,无形胜有形,即无形之气胜有形之血水。”(胡伶姿 刘明坤 李娟梅 倪瑶 汪青楠 张若宣  中国中医科学院广安门医院)
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