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•张学文认为情志因素在癫痫发生发展中有至关重要的作用，肝热痰瘀为其主要病理机制。
•痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫，风痫治以平肝熄风止痉，痰痫治以化痰熄风，热痫治以清肝熄风，瘀痫治以凉血化瘀止痉，虚痫治以滋阴养血熄风。
国医大师张学文从医七十余载，对中医治疗急症、脑病、温病、疑难病等均有所研究，在癫痫治疗方面有独到经验。痫证属中医脑病范畴，张学文认为肝热痰瘀为其主要病理机制，治疗以清肝活血化痰为大法，每获良效。笔者有幸侍诊，颇受启发，现将其治疗癫痫的临证经验总结如下。
肝热痰瘀交结而发病
癫痫属中医“痫病”“痫证”范畴，其病因病机十分复杂，历代医家多有论述。如《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者，病名曰何？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”隋代巢元方《诸病源候论》中针对痫证病因病机的认识：“其母怀娠，时时劳役，运动骨血则气强，胎养盛故也，若侍卸多，血气微，胎养弱，则儿软脆易伤，故多痫病。”“惊痫者，起于惊怖大啼，精神伤动，气脉不足，因惊而作痫也。”“风痫者，因厚衣汗出，而风入之。”分别指出了母体、情志、外邪等因素在痫证发病中的作用。另外也有关于由痰致痫、由瘀致痫的论述，如《丹溪心法·痫》云“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷蒙孔窍”，楼英《医学纲目·癫痫》认为“痰在膈间则眩晕不仆，痰溢膈上则眩晕仆倒于地而不知”。周学海在《读医随笔》中曰“癫痫之病，其伤在血、寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发心昏闷，而又有抽擎叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风也”。林培琴《类证治裁》认为“妇人患痫由血失调”所致。从诸多文献可以看出，诸医家均以先天禀赋异常、痰瘀阻结等为痫病的主要病理因素。
张学文认为情志因素在癫痫发生发展中有至关重要的作用，中医理论中情志与肝关系密切，肝的主要生理功能为主疏泄，可以调畅情志。因肝为刚脏，体阴而用阳，故在脑病的治疗中，张学文总结出肝热痰瘀的病理机制。癫痫患者多因情志不遂或惊恐恼怒，则肝气失其调达，气郁动风，或肝肾不足，阴不敛阳，虚风升动，肝旺或阴虚有热者，易生风动火，或肝火旺盛，均可煎熬津液，日久结而为痰，风痰相搏，反复发作，而致血行失常，风痰瘀三者交夹，蒙窜脑络；或外伤后气滞血瘀，脑络损伤，脑窍不通，血不利而为水，水停为痰，瘀痰互生，闭阻脑络清窍，脑窍闭阻，而见神昏和肢体抽搐等不适症状。总之，本病病机为肝热兼有痰浊和瘀血。
治以清肝活血化痰
张学文认为，脑为“清灵之窍”，喜静谧而恶邪阻，若遇卒然惊恐而气机逆乱，或肝火旺盛，或劳累、房劳过度，阴血耗伤，阴虚阳充，虚风内动，触引伏痰，蒙窜脑窍，而见猝然昏仆、手足相引。故将痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫，风痫治以平肝熄风止痉为主，痰痫治以化痰熄风为主，热痫治以清肝熄风为主，瘀痫治以凉血化瘀止痉为主，虚痫治以滋阴养血熄风为主。
张学文在临床治疗癫痫中，认为疾病初期来势急速、抽搐症状明显，用自拟方化痫止抽方，基本药物组成为：全蝎1只，蜈蚣2条，僵蚕、白附子、天竺黄、桃仁、天麻各10g，钩藤20g，胆南星9g，法半夏12g，黄连6g，以清肝活血、化痰止痉为主。病情缓和后改用自拟方抗痫灵，化痰开窍、化瘀通络而善后。药物组成：煅青礞石9g，大黄6g，郁金12g，白矾3g，僵蚕3g，丹参、山楂各15g，细辛5g。
张学文虽将痫病分为风痫、痰痫、热痫、瘀痫和虚痫之不同，但其常兼夹发病，临床根据不同病机进行化裁用药，清肝热常用平肝潜阳药天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎、磁石、决明子等，熄风止痉常用虫类药地龙、僵蚕、全蝎等，化瘀通窍常用桃仁、红花、丹参、川芎、麝香、白芷、路路通等，化痰常用天竺黄、白附子、胆南星、姜半夏、白矾、菖蒲、竹茹、礞石、海浮石等，小儿癫痫患者常用健脾化湿药白术、砂仁、鸡内金、焦三仙等，虚痫偏心脾两虚用定痫丸加减，药用人参、当归、茯神、枣仁、远志、琥珀、白术、白芍、天竺黄、橘红、姜半夏、天麻、钩藤、炙甘草、僵蚕、蝉蜕，偏肝肾不足用河车八味丸加减，药用紫河车、生地黄、山药、丹皮、泽泻、茯苓、鹿茸、五味子、山萸肉、僵蚕、蝉蜕。
典型医案
王某，男，4岁，2018年9月28日初诊，主诉为反复发作短暂性意识丧失2年余。家人代诉患儿1岁左右因高烧后出现四肢抽搐、意识丧失、呼吸困难、两目上视。在当地医院查头颅MRI示：无异常。脑电图示：广泛棘慢波。诊断为：继发性癫痫。给予丙戊酸钠等药物口服（具体不详）。此后再未出现上述症状，但仍有短暂性意识丧失，遂来就诊。家人代诉：患儿近期短暂性意识丧失发作较为频繁，每日发作7~8次，记忆力下降，遗尿，夜间睡眠较差，易磨牙。平时好动，性子急。纳食尚可。大便基本正常。舌质稍暗尖红苔白厚，脉沉弦。既往史：无癫痫家族史，无产伤。1岁时曾因玩耍致右侧颞部受外伤，未系统进行治疗。西医诊断：癫痫。中医诊断：痫证（肝热痰瘀交结）。治以清肝活血、化痰止痉。自拟方化痫止抽方加减：天麻6g，钩藤10g，全蝎3g，僵蚕6g，蜈蚣1条，天竺黄5g，胆南星5g，法半夏5g，桃仁6g，丹参10g，白术6g，鸡内金6g，砂仁3g，黄连3g，焦三仙各15g，甘草3g，桑螵蛸6g，益智仁10g。
在上方基础上加减治疗，患儿短暂性意识丧失在服用药物2个月后发作次数明显减少，服用4个月后已无发作。家属担心患儿病情会反复，一直坚持让患儿服中药汤剂2年余。
按此患儿无产伤，家族中无癫痫病史，故排除先天因素影响。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑薄弱，易虚易实，小儿高热常与肺、胃、大肠的关系比较密切，“肺合皮毛”，皮毛受邪则肺气升降失司，遂致呼吸困难。或因邪势过盛而使热邪逆传心包，故出现意识丧失。“诸风掉眩，皆属于肝”，热邪扰肝，肝火旺盛，筋脉失养，故出现四肢抽搐、两目上视。平时好动，性子急与肝火旺盛有关。脾胃娇嫩，饮食不当，则易食积。胃内积热，出现夜间磨牙，睡眠较差。食积影响脾胃运化功能，脾失健运，而生湿生痰，而见舌苔白厚。曾有外伤史，以致血行不畅，而生瘀血，故而舌质稍暗。脏腑薄弱，津液失固，出现遗尿。故诊断为痫证，证属肝热痰瘀交结，治以清肝活血，化痰止痉，方用自拟方化痫止抽方加减。方中天麻、钩藤清肝热。全蝎、蜈蚣、僵蚕熄风止痉。天竺黄、胆南星、法半夏清热化痰。桃仁、丹参活血化瘀，兼有安神、泻热作用，以达“治风先治血，血行风自灭”之效。白术、鸡内金、砂仁、焦三仙健脾化湿，以助化痰。桑螵蛸、益智仁固精缩尿。黄连清泻心火。全方共奏清热化痰活血之效。辨证准确，患者服用后效果较佳，效不更方，连续服用4个月基本控制发作。（白海侠 严亚锋 陕西中医药大学）
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