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复发性流产（RSA）是育龄期女性的常见病，严重危害患者的身心健康。近年来RSA发病率有升高趋势。本病病因不明确，难以收到满意的效果。血栓前状态（PTS）在RSA发病中占有重要的地位。岐黄学者谈勇是南京中医药大学附属医院主任医师、教授，在长期的临床工作中发现，本病多为肾虚血瘀型，采用补肾活血治疗，临床效果显著。本文梳理了中西医关于PTS致RSA的发病机制，总结谈勇治疗本病的特色，报道如下。
辨证经验
RSA属中医学滑胎、屡孕屡堕的范畴。清·王清任提出少腹逐瘀汤可治疗血瘀型流产，认为病因是“子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”，提出治疗上，针对血瘀应该用活血法“将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致再小产”。
谈勇用“3、5、7奇数律”理论指导安胎，防治流产：认为在早孕的30天、50天、70天以及孕3月、5月、7月时，是安胎关键时机，并提出血瘀型流产为“瘀血占据血室的出血性疾病”，属于“瘀血未净，新血不归经”，宜采用“通因通用”之法。
谈勇认为肾主生殖，冲任之本在于肾，胞脉系于肾。肾精充足，胎儿才能正常发育。本病多因先天肾气不足，气血虚弱，无力行血，瘀滞为患，恶血留滞，妨碍胞胎发育，甚至停止发育；抑或多次流产、堕胎导致冲任瘀滞不通；或情志抑郁，气机不畅，血不归经，流于脉外，结而为瘀，发为肾虚血瘀之证。肾虚与血瘀可互为因果，气为血之帅，肾虚气血运行无力，故致瘀滞产生；血瘀致新血生成障碍，临床多表现为月经后期或闭经，经行腹痛，喜温，月经量或多或少，色黯，血块较多，血块排出后腹痛可减，伴腰膝酸软、头晕乏力、耳聋耳鸣等，舌暗，边有瘀点瘀斑，脉弦或弦涩无力。
本病的治疗有两个关键点。首先，孕前提倡预培其损，未病先防，调补冲任，培补其源。在“滋阴补阳序贯疗法”基础上，以经后期补肾滋阴、经前期补肾助阳为总原则，佐以少量活血化瘀药物，以期达到阴平阳秘状态，常用方剂为寿胎丸、毓麟珠、左归丸、归芍地黄汤、当归芍药散、自拟补肾活血汤等。根据患者血瘀轻重不同，轻者给予延胡索、牡丹皮、川芎、郁金、乳香、没药等药；重者给予桃仁、血竭、水蛭、虻虫之类。其次，孕后采用补肾安胎、养血化瘀、固摄胎元方法，结合“3、5、7奇数律”理论，辨证论治。PTS所致RSA患者辨证多属肾虚血瘀型，治疗补肾活血安胎，常用寿胎丸、滋肾育胎丸、泰山磐石散合桂枝茯苓丸等。孕后保胎的疗程超过既往流产月份2周，尤其注意孕30天、50天、70天以及孕3月、5月、7月为保胎的关键节点。补肾药物常用菟丝子、桑寄生、杜仲、川续断、山萸肉、淫羊藿、仙茅、紫石英等，化瘀止血药常用白及粉、三七粉、茜草、蒲黄炭等，止血常用苎麻根、地榆炭、仙鹤草等。谈勇很重视“安心神”的重要作用，常在安胎方中加入炒酸枣仁、茯神、钩藤、莲子心等宁心安神。
典型医案
某女，29岁，2015年8月3日初诊。诉不良妊娠3次。末次月经时间：2015年7月23日。患者婚后不良妊娠共3次，2013年5月、2014年2月、2014年8月均于孕40～50天时自然流产，未予治疗，后两次孕后给予黄体酮治疗，均无效，其后一直避孕。7月20日辅助检查：促卵泡激素（FSH）6.2IU/L，促黄体生成素（LH）4.5IU/L，雌二醇（E2）34.6pg/mL，睾酮（T）0.32ng/mL，泌乳素（PRL）8.0ng/mL。抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、优生四项、甲功七项、人乳头瘤病毒、抗核抗体谱ANA谱、淋巴细胞亚群+Treg、盆腔B超等均未见异常。抗心磷脂抗体ACA（+），B超查子宫动脉血流：搏动指数（PI）2.8，阻力指数（RI）0.8。
就诊后给予完善相关检查，结果示：血栓弹力图试验（TEG），高岭土激活法测定R值4.33分钟、巨幼细胞性贫血值（MA值）82.3。血液流变学：全血黏度低切9.65mPa·s，血小板聚集率75%。封闭抗体：-264.05。D-二聚体0.62mg/mL。患者月经规律，4～5/28～32天，量中，质可，色暗，血块较多，时有痛经，就诊时面色晦暗无光泽，面部少许陈旧性痤疮，焦虑烦躁，睡眠欠佳，手足欠温，舌质紫暗，舌苔薄白，脉象弦涩。
诊断：（肾虚血瘀型）滑胎（西医怀疑RSA，PTS）。
患者考虑与PTS和封闭抗体缺乏有关，要求中药调理，遂采用补肾活血法，同时阿司匹林25mg口服，日3次，要求患者继续避孕。中药以当归芍药散合少腹逐瘀汤加减：当归12g，川芎6g，赤芍12g，白芍12g，肉桂6g，延胡索12g，炒蒲黄10g，茯苓15g，炒白术10g，菟丝子10g，杜仲12g，柴胡8g，郁金10g，丹参10g，炙甘草6g。月经后期加用补肾填精滋阴之品：生地黄10g，炒山药15g，山萸肉10g，醋鳖甲15g（先煎）；月经前期加用补益助阳之品：淫羊藿10g，肉苁蓉10g，覆盆子10g，鹿角霜15g。指标较前改善，月经量较前增多，经色转红，血块较多，痛经较前缓解，舌质紫，舌苔薄白，脉弦涩。嘱继服1个月后可试孕，妊娠后及时就诊保胎治疗。
2016年2月20日，停经34天后自测尿妊娠试验（+）。就诊查人绒毛膜促性腺激素（HCG）253.47IU/L，孕酮（P）15.7ng/mL。患者腰酸、下腹坠胀、无腹痛及阴道流血等异常，舌暗，苔薄白，脉弦滑。
诊断：（肾虚血瘀型）胎动不安。
治则：补肾活血、健脾益气安胎。
寿胎丸合桂枝茯苓丸加减：续断15g，菟丝子20g，阿胶10g，桑寄生15g，太子参20g，白术10g，桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，炙甘草6g。7剂，患者症状明显好转，复查HCG3745.7IU/L，P25.6ng/mL，纳眠欠佳，焦虑明显，舌暗，苔腻，脉弦滑，原方加酸枣仁10g，钩藤8g，柴胡8g。服药10天后孕50天后B超示：早孕，见胚芽和胎心，可见少许液暗区。根据“3、5、7奇数律”理论，孕50天是保胎关键的时期，且患者既往流产均发生于此时，原方加蒲黄炭10g，地榆炭15g，仙鹤草10g继服。治疗期间每周复查血常规、凝血功能、肝肾功均未见异常，其后未见阴道流血，偶发腰膝酸软乏力，给予对症加减治疗，其后随访超声下孕囊液性暗区逐渐消失，当地社区医院定期产检未见异常，2016年10月12日足月分娩一健康女婴。
按谈勇认为该患者素有宿瘀滞于内，损伤冲任，使气血失和，胞脉不固，胎元失养，故屡孕屡堕，遂发滑胎。中医治疗本病重在孕前，孕期可补肾活血、益气健脾为主。诸多医家有活血恐出血过多之虑，只要临床辨证得当，用药精准，则可获得良好的效果，此即“有故无殒，亦无殒也”。补肾活血中药可增加子宫动脉血流灌注，改善血流动力学状态，还具有免疫调节作用，提高血清白细胞介素-10（IL-10）及转化生成因子-β1（TGF-β1）水平，调节RSA患者的免疫状态。有采用蛋白组学的方法证实了此证候实质可关联到CXC亚族、CC亚族、PDGF、TNF、TGF-P家族等7个信号通路，涉及凝血、血小板聚集、炎症、血管形成等多个方面。
用药起初，宜量少药轻，根据患者病情变化随时调整，若效果不显甚至出血倾向严重，则需停药积极寻求病因。中药补肾活血安胎之法对于PTS致RSA通常会收效，但是其他因素导致RSA则不宜使用，建议所有保胎失败患者进行绒毛染色体检查，避免不必要的医疗纠纷。（陈文俊 浙江省中医院 李慧芳 浙江省桐乡市妇幼保健院）
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