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中医学滑胎治疗复发性流产医案

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-05-26
复发性流产(RSA)是育龄期女性的常见病,严重危害患者的身心健康。近年来RSA发病率有升高趋势。本病病因不明确,难以收到满意的效果。血栓前状态(PTS)在RSA发病中占有重要的地位。岐黄学者谈勇是南京中医药大学附属医院主任医师、教授,在长期的临床工作中发现,本病多为肾虚血瘀型,采用补肾活血治疗,临床效果显著。本文梳理了中西医关于PTS致RSA的发病机制,总结谈勇治疗本病的特色,报道如下。
 
辨证经验
 
RSA属中医学滑胎、屡孕屡堕的范畴。清·王清任提出少腹逐瘀汤可治疗血瘀型流产,认为病因是“子宫内,先有瘀血占其地……血既不入胎胞,胎无血养,故小产”,提出治疗上,针对血瘀应该用活血法“将子宫内瘀血化净,小儿身长有容身之地,断不致再小产”。
 
谈勇用“3、5、7奇数律”理论指导安胎,防治流产:认为在早孕的30天、50天、70天以及孕3月、5月、7月时,是安胎关键时机,并提出血瘀型流产为“瘀血占据血室的出血性疾病”,属于“瘀血未净,新血不归经”,宜采用“通因通用”之法。
 
谈勇认为肾主生殖,冲任之本在于肾,胞脉系于肾。肾精充足,胎儿才能正常发育。本病多因先天肾气不足,气血虚弱,无力行血,瘀滞为患,恶血留滞,妨碍胞胎发育,甚至停止发育;抑或多次流产、堕胎导致冲任瘀滞不通;或情志抑郁,气机不畅,血不归经,流于脉外,结而为瘀,发为肾虚血瘀之证。肾虚与血瘀可互为因果,气为血之帅,肾虚气血运行无力,故致瘀滞产生;血瘀致新血生成障碍,临床多表现为月经后期或闭经,经行腹痛,喜温,月经量或多或少,色黯,血块较多,血块排出后腹痛可减,伴腰膝酸软、头晕乏力、耳聋耳鸣等,舌暗,边有瘀点瘀斑,脉弦或弦涩无力。
 
本病的治疗有两个关键点。首先,孕前提倡预培其损,未病先防,调补冲任,培补其源。在“滋阴补阳序贯疗法”基础上,以经后期补肾滋阴、经前期补肾助阳为总原则,佐以少量活血化瘀药物,以期达到阴平阳秘状态,常用方剂为寿胎丸、毓麟珠、左归丸、归芍地黄汤、当归芍药散、自拟补肾活血汤等。根据患者血瘀轻重不同,轻者给予延胡索、牡丹皮、川芎、郁金、乳香、没药等药;重者给予桃仁、血竭、水蛭、虻虫之类。其次,孕后采用补肾安胎、养血化瘀、固摄胎元方法,结合“3、5、7奇数律”理论,辨证论治。PTS所致RSA患者辨证多属肾虚血瘀型,治疗补肾活血安胎,常用寿胎丸、滋肾育胎丸、泰山磐石散合桂枝茯苓丸等。孕后保胎的疗程超过既往流产月份2周,尤其注意孕30天、50天、70天以及孕3月、5月、7月为保胎的关键节点。补肾药物常用菟丝子、桑寄生、杜仲、川续断、山萸肉、淫羊藿、仙茅、紫石英等,化瘀止血药常用白及粉、三七粉、茜草、蒲黄炭等,止血常用苎麻根、地榆炭、仙鹤草等。谈勇很重视“安心神”的重要作用,常在安胎方中加入炒酸枣仁、茯神、钩藤、莲子心等宁心安神。
 
典型医案
 
某女,29岁,2015年8月3日初诊。诉不良妊娠3次。末次月经时间:2015年7月23日。患者婚后不良妊娠共3次,2013年5月、2014年2月、2014年8月均于孕40~50天时自然流产,未予治疗,后两次孕后给予黄体酮治疗,均无效,其后一直避孕。7月20日辅助检查:促卵泡激素(FSH)6.2IU/L,促黄体生成素(LH)4.5IU/L,雌二醇(E2)34.6pg/mL,睾酮(T)0.32ng/mL,泌乳素(PRL)8.0ng/mL。抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、优生四项、甲功七项、人乳头瘤病毒、抗核抗体谱ANA谱、淋巴细胞亚群+Treg、盆腔B超等均未见异常。抗心磷脂抗体ACA(+),B超查子宫动脉血流:搏动指数(PI)2.8,阻力指数(RI)0.8。
 
就诊后给予完善相关检查,结果示:血栓弹力图试验(TEG),高岭土激活法测定R值4.33分钟、巨幼细胞性贫血值(MA值)82.3。血液流变学:全血黏度低切9.65mPa·s,血小板聚集率75%。封闭抗体:-264.05。D-二聚体0.62mg/mL。患者月经规律,4~5/28~32天,量中,质可,色暗,血块较多,时有痛经,就诊时面色晦暗无光泽,面部少许陈旧性痤疮,焦虑烦躁,睡眠欠佳,手足欠温,舌质紫暗,舌苔薄白,脉象弦涩。
 
诊断:(肾虚血瘀型)滑胎(西医怀疑RSA,PTS)。
 
患者考虑与PTS和封闭抗体缺乏有关,要求中药调理,遂采用补肾活血法,同时阿司匹林25mg口服,日3次,要求患者继续避孕。中药以当归芍药散合少腹逐瘀汤加减:当归12g,川芎6g,赤芍12g,白芍12g,肉桂6g,延胡索12g,炒蒲黄10g,茯苓15g,炒白术10g,菟丝子10g,杜仲12g,柴胡8g,郁金10g,丹参10g,炙甘草6g。月经后期加用补肾填精滋阴之品:生地黄10g,炒山药15g,山萸肉10g,醋鳖甲15g(先煎);月经前期加用补益助阳之品:淫羊藿10g,肉苁蓉10g,覆盆子10g,鹿角霜15g。指标较前改善,月经量较前增多,经色转红,血块较多,痛经较前缓解,舌质紫,舌苔薄白,脉弦涩。嘱继服1个月后可试孕,妊娠后及时就诊保胎治疗。
 
2016年2月20日,停经34天后自测尿妊娠试验(+)。就诊查人绒毛膜促性腺激素(HCG)253.47IU/L,孕酮(P)15.7ng/mL。患者腰酸、下腹坠胀、无腹痛及阴道流血等异常,舌暗,苔薄白,脉弦滑。
 
诊断:(肾虚血瘀型)胎动不安。
 
治则:补肾活血、健脾益气安胎。
 
寿胎丸合桂枝茯苓丸加减:续断15g,菟丝子20g,阿胶10g,桑寄生15g,太子参20g,白术10g,桂枝10g,茯苓10g,牡丹皮10g,赤芍10g,炙甘草6g。7剂,患者症状明显好转,复查HCG3745.7IU/L,P25.6ng/mL,纳眠欠佳,焦虑明显,舌暗,苔腻,脉弦滑,原方加酸枣仁10g,钩藤8g,柴胡8g。服药10天后孕50天后B超示:早孕,见胚芽和胎心,可见少许液暗区。根据“3、5、7奇数律”理论,孕50天是保胎关键的时期,且患者既往流产均发生于此时,原方加蒲黄炭10g,地榆炭15g,仙鹤草10g继服。治疗期间每周复查血常规、凝血功能、肝肾功均未见异常,其后未见阴道流血,偶发腰膝酸软乏力,给予对症加减治疗,其后随访超声下孕囊液性暗区逐渐消失,当地社区医院定期产检未见异常,2016年10月12日足月分娩一健康女婴。
 
按谈勇认为该患者素有宿瘀滞于内,损伤冲任,使气血失和,胞脉不固,胎元失养,故屡孕屡堕,遂发滑胎。中医治疗本病重在孕前,孕期可补肾活血、益气健脾为主。诸多医家有活血恐出血过多之虑,只要临床辨证得当,用药精准,则可获得良好的效果,此即“有故无殒,亦无殒也”。补肾活血中药可增加子宫动脉血流灌注,改善血流动力学状态,还具有免疫调节作用,提高血清白细胞介素-10(IL-10)及转化生成因子-β1(TGF-β1)水平,调节RSA患者的免疫状态。有采用蛋白组学的方法证实了此证候实质可关联到CXC亚族、CC亚族、PDGF、TNF、TGF-P家族等7个信号通路,涉及凝血、血小板聚集、炎症、血管形成等多个方面。
 
用药起初,宜量少药轻,根据患者病情变化随时调整,若效果不显甚至出血倾向严重,则需停药积极寻求病因。中药补肾活血安胎之法对于PTS致RSA通常会收效,但是其他因素导致RSA则不宜使用,建议所有保胎失败患者进行绒毛染色体检查,避免不必要的医疗纠纷。(陈文俊 浙江省中医院  李慧芳 浙江省桐乡市妇幼保健院)
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